应激性高血糖对接受经皮冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者临床预后的影响

齐丽梅，谢莲娜，党凤强，王丽君，陈玉梅，魏显敬，解泽宙

方法：对2010-02至2016-03首次患AMI于我院心内科接受PCI的患者655例进行回顾性分析。比较SHG组（空腹血糖≥7.0 mmol/L，67例）、无SHG组（空腹血糖＜7.0 mmol/L，320例）和糖尿病组（既往或此次入院后明确诊断，268例）患者住院期间及发病1年主要不良心血管事件（MACE）。

结果：三组患者GRACE评分比较，SHG组＞糖尿病组＞无SHG组，三组比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。三组患者Gensini积分比较，糖尿病组＞SHG组＞无SHG组，糖尿病组与无SHG组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余差异无统计学意义（P＞0.05）。SHG组患者住院期间全因死亡、心力衰竭及恶性心律失常比例高于无SHG组（P＜0.05）。多因素Cox回归模型分析显示SHG、GRACE评分及Gensini积分是患者住院期间全因死亡的独立危险因素，其中SHG是最强的危险因素（OR=4.455，95%CI:1.805～10.997，P=0.001）。SHG组发病1年全因死亡及心力衰竭患者比例高于无SHG组（P＜0.05）。Cox回归分析显示年龄、空腹血糖、入院Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级及Gensini评分是患者发病1年全因死亡的独立危险因素，其中入院Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级是最强的危险因素（OR=6.901，95%CI：2.812～16.940，P＜0.001），其他依次是空腹血糖、年龄和Gensini积分。

结论：SHG会影响接受PCI的AMI患者近期及远期预后，和其他危险因素相比，SHG是接受PCI的AMI患者住院期间全因死亡的一项较强的独立危险因素。

应激性高血糖（SHG）是指在严重感染、创伤、大出血或急性中毒等应激状态下，机体能量和物质代谢异常，表现为以血糖增高为特征的糖代谢紊乱。急性心肌梗死（AMI）作为机体的一种应激状态，会引发SHG。流行病学资料显示[1]，急性冠状动脉（冠脉）综合征患者入院时发生SHG的概率为25%～50%。但关于糖尿病患者的SHG界定及糖尿病患者与SHG的关系目前仍存在争议。已经证实影响AMI患者预后的因素众多[2]，而SHG在众多影响因素中的地位如何目前仍无明确定论。本文对655例首次发生AMI且接受经皮冠脉介入治疗（PCI）患者进行回顾性分析，旨在探讨SHG对接受PCI的AMI患者近期及远期预后的影响，同时评估SHG在影响AMI患者预后的相关危险因素中的地位，以期入院后早期识别高危患者，准确评估患者近期及远期预后。

1 资料与方法

病例选择：2010-02至2016-03因首次患AMI在我院住院并接受PCI开通梗死相关血管的655例患者。AMI诊断标准参照2012年全球心肌梗死统一定义[3]。排除下列疾病：（1）瓣膜性心脏病、心肌病、心肌炎；（2） 未控制的心律失常、起搏器术后；（3）合并严重感染、恶性肿瘤、严重肝肾重要脏器疾病；（4）风湿性疾病、自身免疫疾病、血液系统疾病（严重贫血）；（5）库欣综合征、甲状腺疾病；（6）既往心肌梗死或PCI术后患者；（7）失访及数据不完整患者。

病史采集及生化检查：查阅住院病历获得患者的基本资料：性别、年龄、高血压病史、糖尿病病史、吸烟史、心肌梗死类型、入院Killip心功能分级。患者入院即刻采血化验血肌酐、白细胞计数、肌钙蛋白I；发病24 h内（平均采血时间为发病1.5～18 h）空腹采静脉血化验空腹血糖（氧化酶法），甘油三酯（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。

冠脉造影（CAG）及PCI：常规选右侧桡动脉（次选左侧桡动脉或股动脉）途径应用Judkin方法进行CAG，分别取左前斜位、右前斜位、头位及足位进行造影。冠脉造影时记录病变血管及其狭窄程度、病变数量、罪犯血管开通后心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）血流情况。ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者到院后即刻行CAG，同台直接PCI；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）患者入院后，根据危险分层，2 h或24 h内行CAG，同台行PCI。手术由2名以上具有心血管介入资质的心内科医生操作，支架均为第二代药物洗脱支架。所有患者术前负荷剂量氯吡格雷600 mg口服、阿司匹林300 mg嚼服，阿托伐他汀40 mg口服，术中应用肝素50～100 IU/kg，术后双联抗血小板治疗至少1年。

冠脉病变严重程度评估：Gensini评分[4]是较早提出的冠脉复杂病变评分体系。其根据CAG结果，以病变狭窄程度及所在血管的重要性为评分依据，对冠脉病变严重程度进行客观的评价。该评分方法将冠脉分成14段，并被赋予不同权重系数，对每支冠脉病变狭窄程度进行定量评定，评分越高提示冠脉病变越严重。

临床危险评估：全球急性冠脉事件注册（GRACE）危险评分系统是目前常用的急性冠脉综合征患者危险分层评估的方法[5]。预测院内主要不良心血管事件（MACE）的8项评估指标：（1） 年龄；（2）心率；（3）收缩压；（4）血肌酐；（5）Killip心功能分级；（6）院前有无心

统计学方法：应用SPSS 17.0软件。连续变量的计量资料用±s表示，计数资料以百分率（%）表示。组间计量资料比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用卡方检验。MACE的影响因素使用生存分析，先进行单因素相关分析，再用Cox比例风险回归模型进行多因素相关分析，变量引入水准设置为0.05，剔除水准为0.10，计算OR及95%CI。P＜0.05为差异有统计学意义。脏骤停；（7）心肌损伤标志物是否升高；（8）ST段是否改变。各项指标赋予不同的分值，总分值越高，提示患者病情越严重，发生MACE的危险性越大。

SHG诊断标准及分组：根据糖尿病病史和入院空腹血糖将患者分为三组，SHG组（n=67）：既往无糖尿病病史，此次入院空腹血糖≥7.0 mmol/L，且出院1个月行口服糖耐量试验排除糖尿病诊断患者；糖尿病组（n=268）：既往或此次入院后诊断糖尿病并接受药物或胰岛素治疗患者；无SHG组（n=320）：既往无糖尿病病史，此次入院空腹血糖＜7.0 mmol/L。

临床事件：住院期间MACE定义：（1）全因死亡：成功PCI后任何原因导致住院期间死亡；（2）心力衰竭：Killip心功能分级Ⅱ级或以上；（3）恶性心律失常：需要安装心脏起搏器的窦性心动过缓、心室颤动、Ⅲ度房室阻滞，并且排除再灌注性心律失常；如果多种类型心律失常出现在同一患者身上，只算做发生一次恶性心律失常；（4）住院总MACE：指住院期间发生全因死亡、心力衰竭、恶性心律失常其中任意一种记为1次MACE。发病1年MACE：通过门诊、电话随访或查阅患者再入院信息获得。定义：（1）全因死亡：至发病1年因任何原因导致的死亡；（2）心力衰竭：纽约心脏协会（NYHA）心功能分级Ⅱ级或以上；（3）非致死性心肌梗死：随诊过程中再发心肌梗死但无死亡；（4）靶病变血运重建（TLR）；（5）靶血管血运重建（TVR）；（6）1年总MACE：指发生AMI后发生全因死亡、心力衰竭、恶性心律失常、再发非致死性心肌梗死、TLR、TVR其中任意一种即记为1次MACE。

2 结果

三组患者基线资料比较（表1）：SHG组女性患者比例、年龄、Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级比例、空腹血糖、白细胞计数及HDL-C水平高于无SHG组（P＜0.05）；SHG组患者急诊PCI比例、STEMI比例、白细胞计数、HDL-C水平较糖尿病组高（P＜0.05），而高血压比例低于糖尿病组（P＜0.05）；糖尿病组患者女性、年龄、高血压、Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、空腹血糖、TG水平较无SHG组高（P均＜0.05）。

SHG与GRACE评分及冠脉病变严重程度的关系（表1）：三组患者GRACE评分比较，SHG组＞糖尿病组＞无SHG组，三组比较差异均有统计学意义（P均＜0.05）。三组患者Gensini积分比较，糖尿病组＞SHG组＞无SHG组，糖尿病组与无SHG组比较差异有统计学意义（P＜0.05），其余差异无统计学意义（P＞0.05）。

三组患者住院期间MACE比较（表1）：患者住院期间发生MACE总计232次，其中SHG组患者院内全因死亡、心力衰竭、恶性心律失常比例均高于无SHG组（P＜0.05）。SHG组全因死亡比例高于糖尿病组（P＜0.05），糖尿病组心力衰竭比例高于无SHG组（P＜0.05）。

表1 三组患者基线资料、住院期间及发病1年主要不良心血管事件比较（±s）

表1 三组患者基线资料、住院期间及发病1年主要不良心血管事件比较（±s）

注：SHG：应激性高血糖；STEMI：ST段抬高型心肌梗死；TC：总胆固醇；TG：甘油三酯；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TLR：靶病变血运重建；TVR：靶血管血运重建；MACE：主要不良心血管事件。与无SHG组比较*P＜0.05；与糖尿病组比较△P＜0.05

项目 无SHG组(n=320)糖尿病组(n=268)SHG组(n=67)基线资料女性[例 (%)] 63 (19.7) 102 (38.1)* 26 (38.8)*年龄 (岁) 63.38±12.15 66.28±11.19* 67.01±11.76*高血压[例 (%)] 180 (56.3) 196 (73.1)* 40 (59.7)△吸烟[例 (%)] 175 (54.7) 118 (44.4)* 28 (41.8)急诊PCI[例 (%)] 201 (62.8) 150 (56.2) 48 (71.6)△STEMI[例 (%)] 200 (62.5) 147 (54.9)* 47 (70.1)△Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级[例 (%)]52 (16.3) 80 (29.9)* 25 (37.3)*白细胞计数 (×109/L) 8.74±2.97 9.15±3.35 10.70±5.27*△空腹血糖 (mmol/L) 5.34±0.79 9.72±4.12* 9.10±2.57*TG (mmol/L) 1.64±0.99 2.01±1.96* 1.65±1.00 TC (mmol/L) 4.53±1.23 4.73±1.26 4.60±1.10 LDL-C (mmol/L) 2.77±0.99 2.76±1.02 2.68±0.97 HDL-C (mmol/L) 1.09±0.34 1.05±0.28 1.18±0.35*△血肌酐 (μmol/L) 81.58±38.32 80.18±38.81 85.28±54.18 GRACE 评分 (分 ) 135.93±33.88 145.37±38.43*155.90±34.48*△Gensini积分 (分 ) 52.70±29.07 58.69±30.97* 56.64±31.75住院期间MACE[例 (%)]全因死亡 5 (1.6) 10 (3.7) 9 (13.4)*△心力衰竭 63 (19.7) 92 (34.4)* 25 (37.3)*恶性心律失常 8 (2.5) 13 (4.9) 7 (10.4)*发病1年MACE[例 (%)]全因死亡 11 (3.4) 16 (6.0) 10 (14.9)*△心力衰竭 87 (27.2) 112 (41.8)* 35 (52.2)*非致死性心肌梗死 8 (2.5) 10 (3.7) 0 (0)TLR 5 (1.6) 8 (3.0) 0 (0)TVR 8 (2.5) 6 (2.2) 1 (1.5)

SHG对接受PCI的AMI患者住院期间全因死亡的单因素相关性分析：以女性、年龄、高血压病史、急诊PCI、STEMI、入院Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、SHG、白细胞计数、空腹血糖、HDL-C、GRACE评分、Gensini积分为自变量进行单因素相关分析，结果显示：年龄、STEMI、Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ分级、SHG、空腹血糖、白细胞计数、GRACE评分、Gensini积分与成功PCI的AMI患者住院期间全因死亡相关（P＜0.05）。以上述与全因死亡相关的因素为自变量，以是否死亡为因变量纳入多因素Cox风险比例回归模型（因为年龄、Killip心功能分级是GRACE评分的评分点，故不将此两项纳入回归模型）。结果显示：SHG、GRACE评分、Gensini积分是成功PCI的AMI患者住院期间全因死亡的独立危险因素，其中SHG是最强的危险因素，GRACE评分次之，见表2。

表2 接受冠状动脉介入治疗的急性心肌梗死患者住院期间及发病1年全因死亡的多因素Cox回归分析

三组患者发病1年MACE比较（表1）：发病1年患者发生MACE总计317次。SHG组患者发病1年全因死亡率高于无SHG组及糖尿病组（P均＜0.05）；SHG组、糖尿病组患者1年心力衰竭发生率高于无SHG组（P均＜0.05）。SHG组患者1年发生非致死性心肌梗死、TLR、TVR比例低于无SHG组及糖尿病组，但差异无统计学意义（P均＞0.05）。

SHG对接受PCI的AMI患者发病1年全因死亡原因的相关性分析：以女性、年龄、高血压病史、急诊PCI、STEMI、入院Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、空腹血糖、白细胞计数、SHG、HDL-C、Gensini积分为自变量进行单因素相关分析，结果显示：年龄、STEMI、Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、SHG、空腹血糖、白细胞计数、Gensini积分与成功PCI的AMI患者发病1年全因死亡相关。以上述与患者1年全因死亡相关的因素为自变量，以是否死亡为因变量纳入多因素Cox风险比例回归模型。结果显示：入院Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级、年龄、空腹血糖、Gensini积分是成功PCI的AMI患者发病1年全因死亡的独立危险因素，其中入院Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级是最强的危险因素，其他依次是空腹血糖、年龄和Gensini积分，见表2。

3 讨论

随着人们对AMI预后相关因素的研究，SHG与AMI的关系也受到越来越多的关注。研究已证实AMI患者发生SHG概率高达50%，SHG对AMI患者预后有严重影响。其机制考虑与儿茶酚胺释放增多[6]、胰岛素抵抗[7]、血管内皮功能障碍[8]、氧化应激[9]、炎症反应、血液高凝状态、微栓塞[10]等多方面因素有关。到目前为止，SHG的诊断标准仍没有统一定义。近年来有学者提出AMI患者入院24小时内的清晨空腹血糖是一个有力的检测指标，对临床预后及死亡率预测更有意义。但关于SHG的界定数值仍存在不一样的说法，Cruzgonzalez等[11]和Ergelen等[12]在关于SHG对非糖尿病的AMI患者预后研究中，把SHG定义为空腹血糖≥11.1 mmol/L。还有人把SHG定义为空腹血糖＞7.8 mmol/L，无论患者是否既往患有糖尿病。本研究借鉴赵振燕等[13]研究中的定义，即无糖尿病病史患者空腹血糖≥7.0 mmol/L作为SHG的诊断标准。

本研究结果提示，既往无糖尿病病史成功PCI的AMI患者合并SHG时，年龄、白细胞计数、女性及Killip心功能分级Ⅱ～Ⅳ级患者比例明显高于无SHG组，提示老年女性心功能差者容易发生SHG，与既往研究结论相一致[13]，考虑可能与老年人代谢机能减退和代谢调节能力减弱导致容易发生糖代谢紊乱有关。AMI好发于老年人，本研究中AMI患者的平均年龄（64.94±11.81）岁，SHG患者的平均年龄（67.01±11.76）岁，且明显高于无SHG患者，因此高龄是发生SHG的危险因素。关于女性是AMI患者发生SHG的危险因素，目前机制仍不明确，考虑可能与老年女性绝经后雌激素水平降低有关。同时本研究中合并SHG患者入院心功能较差，住院期间及发病1年发生心力衰竭患者比例明显高于无SHG患者，影响患者预后。

GRACE评分是目前评估急性冠脉综合征患者临床危险分层最常用的方法，本研究中三组患者GRACE评分比较，SHG组最高，提示合并SHG的AMI患者病情相对较严重，这与研究结果中合并SHG的AMI患住院期间MACE发生率高相一致。Gensini积分是评估冠脉病变严重程度的一项有力指标，与冠脉病变的钙化程度、狭窄程度、狭窄部位等相关，糖尿病可引起心脏大血管损害，故糖尿病组患者Gensini积分较高，研究结果显示，糖尿病组患者Gensini积分高于无SHG组患者，而与SHG组患者无差异；SHG作为机体一种应激指标，是一过性的表现，SHG可以使血小板激活，加速冠脉血栓形成；使血管内皮细胞受损，NO释放减少，促进血管收缩；以及增加炎性反应，从而使冠脉血管在斑块破裂的基础上进一步影响血流及造影剂通过，故冠脉造影当时可见SHG的非糖尿病患者冠状动脉累计范围广，狭窄程度严重，病变复杂情况。同时也可能与发生SHG的患者年龄较大，本身冠脉粥样硬化相对严重等因素有关。

本研究中SHG组患者住院期间全因死亡、心力衰竭及恶性心律失常发生率高；发病1年全因死亡及心力衰竭发生率高，与既往研究结论相一致[14，15]。SHG组患者住院期间全因死亡9例（13.4%），发病1年全因死亡10例（14.9%），可见剔除住院期间死亡病例数，SHG组患者出院1年全因死亡1例，故可认为SHG对AMI患者全因死亡的影响主要集中于住院期间，而对单纯远期的全因死亡影响不大。发病1年非致死性AMI、TLR、TVR的结果中，SHG组患者发生率最低，糖尿病组最高，这些都与糖尿病会加重冠脉粥样硬化，而SHG是机体一过性的反应有关，主要影响患者短期预后。

一项包含853例无糖尿病成功PCI的STEMI患者的研究表明，SHG是住院期间全因死亡的独立危险因素[15]，与本研究结论相一致。除此之外，本研究中发病1年的独立危险因素年龄、入院Killip分级、空腹血糖及Gensini积分，间接反映了患者的基础状态、临床病情和冠脉病变严重程度。无论患者是糖尿病还是SHG引起的血糖增高，高的血糖浓度对AMI患者而言都是不利的因素。从而也可以得出，SHG作为一个应激指标，会影响患者近远期预后，且对远期预后影响主要基于对近期影响的结果之上。总之，SHG会影响成功PCI的AMI患者近期及远期预后，和其他危险因素相比，SHG是接受PCI的AMI患者住院期间全因死亡的一项较强的独立危险因素。