早期康复训练对于ICU获得性肌无力的疗效

冯翀，折艳涛，韩慧慧

获得性肌无力是重症医学科常见的并发症，通常会导致ICU和住院时间延长，增加患病率和死亡率，长期预后较差[1-2]。脓毒血症、多器官脏器衰竭、肌肉长期制动、皮质类固醇药物及神经肌肉阻滞药物的使用，增加了ICU患者获得性肌无力的患病风险[3-4]。研究显示ICU获得性肌无力也是重症监护综合征重要危险因素，除了影响ICU住院患者身体活动、精神和认知功能，对于ICU危重病残存患者生活质量也产生不利影响[5]。早期康复训练是近年来提出的预防ICU获得性肌无力的有效措施，但是对于康复训练的时机、训练强度、如何保障患者安全等问题仍需解决，因此本研究探讨早期康复训练对于ICU获得性肌无力患者的临床疗效，为ICU获得性肌无力临床治疗提供借鉴。

1 资料与方法

1.1 一般资料 研究对象为我院重症医学科在2016年9月～2017年12月收治获得性肌无力患者共60例，ICU获得性肌无力诊断使用英国医学研究委员会(medical research council，MRC)量表评分作为诊断的工具，通过双侧上肢(伸腕、屈肘、肩关节外展)及双侧下肢(足背屈、伸膝、屈髋)肌力对运动功能进行评价，将MRC分为6级肌力评定法，每级评分0～5分，MRC总分范围0(四肢瘫)～60(肌力正常)分，如果MRC<48分则诊断ICU获得性肌无力[6]。纳入标准：存在原发危重病，符合ICU获得性肌无力临床诊断标准；急性生理学与慢性健康状况评分(acute physiology and chronic health evaluation Ⅱ，APACHEⅡ)≥15分。排除标准：缺乏知情同意；植入起搏器或除颤器者；急性静脉血栓形成患者；骨折未愈合或有金属植入者；近期眼部做过手术者；患有腰椎间盘突出症；正在参与另一项研究者。本研究已通过本院伦理委员会的批准，所有纳入本研究的受试者都已签订知情同意书。将60例患者随机分为研究组与对照组，每组各30例。2组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 将患者按随机数字表法分为2组，对照组给予常规ICU治疗，主要包括液体管理、抗生素的应用、营养支持、镇静等；研究组在给予常规ICU治疗的基础上，给予物理治疗，按照床上被动活动--床上主动活动--床边主动活动--协助离床活动的顺序，进行肢体训练，只有在完成上一阶段训练后，才进入下一阶段，5 次/周，每次30min，训练2周。床上被动活动包括四肢被动运动、拉伸、床上翻身等全身训练。在康复过程中患者不能耐受，或是病情有变化趋势，立即停止活动。

1.3 评定标准 在发病后1，2，3个月对2组进行评定(患者出院后随访)。观察MRC总分、MBI评分和肌肉含量，并分析2组呼吸机时间、ICU时间和总住院时间。改良Barthel指数评分(modified barthel index，MBI)每个活动的评级分为5级共100分，>60分表示生活可自理，41～59分为中度功能障碍，21～40分为重度功能障碍，<20分为无独立生活能力[7]。肌肉含量指数采用四肢肌肉含量(appendicular skeletal muscle mass，ASM)比身高(hight)的平方(ASM/Ht2)表示，采用生物电阻抗(Biospace公司，韩国)测量全身肌肉含量。

2 结果

发病后1、2及3个月，2组MRC总分、MBI评分和ASM/Ht2均逐渐提高(均P<0.01)。研究组3项评分均显著高于同时间对照组(P<0.05)。见表2。

治疗后，研究组呼吸机通气时间、ICU住院时间及总住院时间均显著低于对照组(均P<0.05)。见表3。

组别n 时间 MRC总分(分)MBI(分)ASM/Ht2(kg·m2)研究组30治疗前 27.6±4.935.7±5.25.8±2.3发病后 1个月39.6±5.3ad44.2±4.9ad9.6±2.1ad 2个月49.5±4.3abd53.9±4.0abd12.4±2.7abd 3个月54.8±4.1abcd62.4±3.7abcd16.1±3.3abcd对照组30治疗前 28.1±4.034.9±4.65.3±3.2发病后 1个月34.4±5.2a39.2±2.5a9.1±2.6a 2个月40.3±5.3ab43.7±5.5ab9.7±4.8ab 3个月46.8±3.1abc53.4±3.5abc11.8±3.2abc

与治疗前比较，aP<0.01；与发病后1个月比较，bP<0.01；与发病后2个月比较，cP<0.01；与同时间对照组比较，dP<0.05

组别n呼吸机通气时间ICU住院时间总住院时间研究组306.8±3.9a15.7±3.4a25.3±4.8a对照组309.5±3.219.6±5.131.4±3.5

与对照组比较，aP<0.05

3 讨论

获得性肌无力主要发病机制是在患病早期，出现肌肉合成减少，降解增加。Mirzakhani等[8]发现ICU中持续住10d以上ICU获得性肌无力患病率高达67%。研究也显示ICU获得性肌无力也是重症监护综合征重要危险因素，除了影响ICU住院患者身体活动、精神和认知功能，对于ICU危重病残存患者生活质量也产生不利影响。因此加强ICU获得性肌无力认识，做好危险因素控制，加强早期康复训练对于降低ICU获得性肌无力发病率至关重要。本研究探讨早期康复训练对于ICU获得性肌无力患者的临床疗效，为ICU获得性肌无力临床治疗提供借鉴。

本研究结果显示，在发病第1、2和3月后，研究组MRC及MBI评分均高于对照组。表明实施早期康复训练后，ICU获得性肌无力患者肌力水平和预后均显著改善。Burtin等[9]也发现早期康复训练可以显著改善严重脓毒症患者的肌肉功能，增强肌肉收缩能力，增加肌肉力量，提高机体功能，减少残疾率。早期康复训练改善ICU获得性肌无力患者肌力的原因可能与以下几个方面有关：①早期康复训练都是由经验丰富的治疗师实施，按照人体运动发展的规律，从静态到动态，从床上被动活动，到床上主动活动，到床边主动活动，再到协助离床活动，循序渐进的进行系统性训练，确保训练的强度、时间和频率；②早期康复训练可以减少ICU患者制动时间，制动时间缩短，减少了患者肌肉含量衰减，有助于改善肌力；③早期康复训练可以一定程度上减少类固醇激素和神经肌肉阻滞剂的使用。有研究显示类固醇激素和神经肌肉阻滞剂应用都会显著增加ICU获得性肌无力患病风险[10-11]。本研究结果显示，研究组机械通气时间、ICU 住院时间及总住院时间均低于对照组。徐建宁等[12]将早期康复训练治疗COPD患者，发现早期康复训练可有效改善患者的呼吸状态，减少机械通气和ICU住院时间。长时间感染、慢病的消耗以及机械通气会影响呼吸肌功能，致使呼吸肌收缩能力下降，肌力下降又会导致机械通气时间延长，形成恶性循环。因此早期加强呼吸肌训练很重要，尤其是加强膈肌的训练。本研究结果也显示研究组发病第1、2、3个月ASM/Ht2均大于对照组，在应用早期康复训练过程中，患者生病体征都是正常的。表明早期康复训练可促进ICU获得性肌无力患者肌肉含量增加，并且是安全的。

综上所述，早期康复训练应用于ICU获得性肌无力患者是安全有效的。当危重病患者处于昏迷状态，无法参与主动活动时，早期康复训练可诱导肌肉主动收缩，提高肌力水平，减少机械通气时间、ICU 住院时间及总住院时间，改善预后，值得在临床推广应用。