天津市二、三级医院医疗康复资源及服务能力调查报告

章稳，郭琪，高连欢，李东，刘建军，赵勇，冯颖，刘会振

完善当前医疗卫生服务体系，创新医疗卫生服务供给模式，提升医疗服务水平和质量，是“健康中国2030”规划纲要中的重要组成部分[1]。目前,康复医疗已成为我国医疗卫生服务体系的重要组成部分[2]。国务院印发的关于“十三五”深化医药卫生体制改革规划中明确提出要推进形成“诊疗-康复-长期护理”连续服务模式[3]，再次将康复医疗提到了一个新的高度。此次调查的目的在于：通过对天津市二、三级医院康复科建设、医疗资源配置与利用、康复诊疗费用以及其他基本情况等进行摸底，了解天津康复医疗服务现状，研讨如何使康复与医疗资源配置等社会资源相互融合。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2015年6月～2016年3月面向天津市40家三级医院以及70家二级医院发放调查问卷。此次调查共发放问卷110份，回收问卷86份，其中三级医院24份，二级医院62份。

1.2 方法 通过问卷调查的形式，对天津市康复医疗服务现状进行调查。问卷内容包括康复科室建设(科室规模、床位、从业人员现状、康复诊疗技术与管理等)；康复科诊疗业务开展(诊疗领域及业务发展、患者来源及转诊等)；患者诊疗情况(康复病患组成与需求、医保资源利用等)。

1.3 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件和Office Excel 2007对回收的调查问卷进行筛选及统计。

2 结果

2.1 天津市康复医疗资源基本情况

2.1.1 医疗机构及床位基本情况 天津市二、三级医院康复科室最大的问题在于科室病房建设不足，设置床位较少。见表1,2。

项目基本标准*实际情况符合标准未达标数量(n)-20812平均科室总面积(m2)≥10001850.3±574.42617.0±559.31083.4±603.2科室内设有病房(个,%)-17(85.0)--平均床位数 (个)-42.0±23.050.0±28.034.0±16.0平均科室床数占医院总床数 (%)2.0～5.03.2±1.25.0±2.41.4±0.5

*数据出自国家《综合医院康复医学科基本标准》中对三级综合医院康复科的要求[4]

项目基本标准*实际情况符合标准未达标数量(n)-43934平均科室总面积(m2)≥500340.0±156.4524.4±236.6156.3±89.1科室内设有病房(n,%)-19(44.2)--平均床位数(n)≥1025.0±12.028.0±16.022.0±8.0平均科室床数占医院总床数(%)2.511.0±3.413.3±4.68.7±2.8

*数据出自国家《综合医院康复医学科基本标准》中对二级综合医院康复科的要求[4]

2.1.2 康复科室人员配比 康复科人员配置方面，在20家设有康复科室的三级医院中，仅有2家完全符合国家标准[4]。而在43家设有康复科室的二级医院中，无一家完全符合国家标准[4]。见表3。

表3 天津市二、三级医院康复科室人员配置情况n(%)

2.1.3 医疗设施情况 康复科室治疗专业设备配置达标率较高的领域为传统康复治疗(三级医院95.0%；二级医院86.0%)与物理因子疗法(三级医院85.0%；二级医院72.1%)，而作业疗法、言语疗法以及康复工程方面的设备配置不足。

2.2 天津市康复医疗业务开展情况

2.2.1 开展康复诊疗领域及业务发展 根据调查结果，目前本市各医院康复科室开展康复诊疗领域主要为神经康复与肌肉骨骼康复，对于心肺康复、儿科康复等的拓展仍较少。物理治疗(三级医院95.0%；二级医院86.0%)及中医传统康复(三级医院95.0%；二级医院83.7%)的相关业务发展较好，二级综合医院康复科室开展老年病康复的趋势也逐渐增长(51.2%)，但心理治疗、康复工程、营养处方等相关业务的开展较为缺乏。

2.2.2 患者来源及转诊情况 在调查的医院中，80.0%的三级医院和62.8%的二级医院允许患者转诊。其中，二、三级医院转诊患者多来自三级医院(三级医院45.0%；二级医院60.5%)，而患者转出去向最多也为本市三级医院(三级医院45.0%；二级医院81.4%)。

2.3 天津市康复医疗患者诊疗情况

2.3.1 患者就诊病种 就诊患者主要以神经及肌肉骨骼康复为主，而儿童康复、心肺康复的就诊患者较少，这可能与大部分医院未开设此类服务项目及大众认知有关。

2.3.2 科室收治患者情况 平均每家三级医院康复科年均收治患者9023人，仅占医院整体年均收治患者人数的0.1%。二级医院中，平均每家医院康复科年均收治患者7913人，占医院整体年均收治患者人数的6.0%。

2.4 医保资源利用状况分析 以脑出血或脑梗死为例，我们分析了2012～2015年两家已获批的医保试点医院康复医保费用利用情况。见表4。结果发现使用康复医疗保险的人数较少，且康复医保在医院总体医保资源利用上所占比重较小，报销比例较其他临床医疗费用仍有差距。

项目城镇职工医保城镇居民医保年均使用医保人数占医院总体比例17.6±2.321.1±8.3年均发生金额占医院总体比例0.6±0.20.6±0.1年均统筹支付金额占医院总体比例0.6±0.21.2±0.4

3 讨论

3.1 存在问题 ①医疗康复资源缺乏：本市各二、三级医院中，部分康复科室总面积不达标，康复床位紧缺，设备配置缺乏，影响了康复期病人和需要长期护理病人的收治。此外，天津市康复医学专业技术队伍整体数量不足，其中康复治疗师及康复护士严重缺失。康复医学专业人员稀缺，与医学院校康复专业毕业生人数较少，临床专业医护人员进行转岗培训、考取康复医师专业职称所需时间较长等有关。②医疗康复服务能力较差：目前，本市二、三级综合医院康复科室开展康复诊疗领域及业务拓展较局限，大部分二级综合医院康复科的发展定位较为局限。而康复医院、综合医院中的康复科、社区康复医疗服务链尚未搭建，未形成有效的三级康复医疗服务制度。③医保政策制定与实际操作不匹配：目前，本市经费保障等配套政策有待完善。医疗保险支付政策存在医保康复项目利用率不高、医保时间较短、医保基金支付标准较低、增付比例不合理、康复病种与康复费用支付项目对应不符等问题。医保政策制定的局限与当前医疗康复资源配套不健全，部分治疗效果未达到预期效益有关。社会认知度不足也是康复医保相关政策推行较慢的主要因素。

3.2 意见与建议 ①加强康复医疗服务机构建设：建议相关管理部门牵头，成立康复医疗机构建设领导小组，统筹协调工作，完善康复医疗机构的设置审批流程，提供政策、资金保障，建立三级康复医疗服务体系，并加强对各机构的督导检查工作，落实验收检查管理制度。各康复医疗机构应明确建设任务、建立高效的运行机制，落实具体工作，开展规范康复医疗服务。同时，以需求为导向，规范康复人才培训模式，加强医学高等院校康复治疗专业的建设，定期对现有康复医疗从业人员进行岗位培训，完善康复医学专业的继续教育计划及标准体系。②完善医保政策的合理性和可操作性：加强医疗保障体系建设，完善医保政策的合理性，增强可操作性。建议根据病种适当延长患者医保报销时间，增加康复项目医保报销比例。增加康复治疗的专项费用，住院患者康复治疗，不占用现有医保指标额度。同时，建议增加门诊(尤其是“门特”)中康复治疗的医保报销制度，可针对糖尿病、偏瘫、肺心病、肾透析等疾病增加一定比例额度。此外，增加康复医疗的保险服务范围，尤其是老年病、慢性病以及疾病的恢复期，以期减少疾病的复发及重症化。同时，建议将意外事故导致的医疗康复费用加入医保报销范围。③加大宣传力度：通过各种传媒手段，增强社会、患者及其他相关人士对康复医疗的认识，为康复医疗体系建设夯实民众基础。