肌内效贴结合肩部强化训练对脑卒中后偏瘫痉挛期患者肩痛的影响

李威，李丹，赵宜莲，章荣，胥慧敏，周蜜娟，曾祥斌，牟杨

偏瘫肩痛是脑卒中患者康复过程中最常见的并发症之一，常发生于脑卒中后1～3个月，发生率高达70%[1]。通常表现为活动肩关节时出现肩痛，甚至于静息状态下自发肩痛，这严重影响了患者的康复训练和休息，并对患者的上肢运动功能及日常生活活动能力的恢复造成不良影响，影响患者的心理状态，进而延长患者的住院时间，并且还增加患者的痛苦和严重影响患者的全面康复和生存质量[2]。目前，国内外关于脑卒中偏瘫肩痛的治疗方法在不断地更新和改进之中[3-4]，且使用单一治疗效果往往不佳[5]。本研究旨在探讨肌内效贴结合肩部强化训练对脑卒中后偏瘫痉挛期患者肩痛的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2015年10月～2017年6月在我院康复科住院的脑卒中患者，诊断符合中华医学会第四届脑血管病学术会议制定的诊断标准[6]，第一诊断为一侧肢体偏瘫的初发脑卒中(脑梗死或脑出血)患者，经CT或MRI证实，主诉有不同程度的患侧肩关节疼痛，并已自愿签署知情同意书。入选标准：年龄40～75岁，病程0.5～3个月；肱二头肌改良Ashworth分级≥1级且<3级；患者生命体征平稳，意识清楚，无严重的认知障碍，能理解简单的指令并遵照执行；无严重心脏、肝、肾和肺等脏器疾病，无视觉障碍的患者。排除标准：因肩周炎、颈椎病、肩袖损伤、丘脑病变或心肌梗死等因素所致的肩痛患者；并发严重心、肺、肾、肝及感染等疾病、严重的全身性疾病或恶性肿瘤等疾病，影响康复训练者；康复训练不配合的患者。剔除和脱落标准：未按研究方案治疗和中途放弃者；发生肌内效贴过敏反应或其他不良事件并导致不能完成治疗者。将符合入选条件的70例患者随机分为2组各35例，研究过程中共有3例患者脱落，其中观察组1例因发生肌内效贴过敏反应而退出，对照组2例因家属中途未按研究方案治疗而退出。2组性别、年龄、病程、病变性质及病变侧基本情况无统计学差异，具有可比性，见表1。

表1 2组一般资料比较

1.2 方法 对照组采用常规治疗结合肩部强化训练，其中常规治疗包括常规药物治疗和常规康复训练，观察组在对照组的基础上加用肌内效贴进行治疗。

1.2.1 常规康复训练：根据病人的功能评定结果，循序渐进地进行康复训练[7]：①良肢位摆放：包括患侧卧位、健侧卧位和仰卧位，此三种体位应每2个小时调整1次；②运动疗法：以神经促通技术为指导，综合应用Bobath、PNF技术、Rood技术以及运动再学习等治疗方法，主要包括改善上肢异常肌张力、矫正上肢异常运动模式、诱发上肢分离运动、提高上肢各关节运动控制及上肢各关节的主被动训练等，并随着上肢粗大运动功能的提高，为上肢精细运动的恢复做准备。每次40min，每天1次，每周5d，共4周；③作业治疗：利用滚筒、木钉板、磨砂板等训练上肢屈伸功能和手的抓握功能，此外还需尽可能练习入厕、穿衣、进食及洗漱等各项日常生活活动技能，且在训练中，要求家属尽可能参与训练，并鼓励患者尽量主动或在健手帮助下运动患侧上肢。每次40min，每天1次，每周5d，共4周；④肩部强化训练[8-9]：a.患者取坐位，嘱患者患侧肩胛骨做主动耸肩和前推动作，治疗师一手夹在肩胛下角处，以便矫正肩胛內缩、下旋，一手适当给与相反方向阻力，以诱发患侧肩胛骨做向上、前伸、外旋运动；b.患者取坐位，治疗师一手放于患侧肩胛下角处，一手放于肩关节前部，并两手缓缓挤压肩胛胸壁关节，使之肩胛骨向上或向外牵伸15s以上，直至感觉肩胛骨周围痉挛肌肉肌张力降低；c.患者取坐位，伸直患侧肘关节，外旋上臂，肩关节尽量外展90°，牵伸胸大肌，并且快速拍打冈上肌、肱三头肌、三角肌中群和后群等肌肉；d.患者取坐位，嘱患者双手做Bobath握手，伸直双侧肘关节，并使双上肢前屈、上举，治疗师给与适当阻力。以上动作根据患者功能情况，以不引起患侧肩痛加剧为宜，每次40min，每天1次，每周5d，共4周。

1.2.2 肌内效贴：采用5cm宽的肤色肌内效贴(国食药械许字2010第1640045号，生产批号为20120105)，研究过程中使用同一批次的肌内效贴。贴扎方法[10-11]：①减轻疼痛贴布：患者坐位，患肩自然下垂，上臂内旋且屈肘90°，健手托住患手和患侧前臂。采用X形贴布(自然拉力)，锚固定于患侧肩部疼痛点，尾向两端延展；②胸大肌放松贴布：患者仰卧位，患侧肩外展90°，肘伸直，手掌向上。采用爪形贴布(自然拉力，将贴布裁剪成三等分)，将爪形贴布锚固定于患侧肱骨大结节嵴处，三条尾分别沿胸大肌上部、中部和下部呈扇形延展；③肱二头肌放松贴布：患者仰卧位，患侧肩外展30°，肘伸直，手掌向上。采用Y形贴布(自然拉力)，锚固定于患侧桡骨粗隆处，尾沿肱二头肌长头和短头延展，分别止于盂上结节处和喙突处；④肩关节矫正贴布：患者坐位，患侧肩外展45°，屈肘90°。采用I形贴布(自然拉力)，锚固定于患侧肩胛骨上角内侧处，尾从肩胛上角内侧沿肩峰上方，向前包绕肩关节，并螺旋向患肢远端环绕，延展于上臂中下段；⑤前锯肌促进贴法：患者站立位，患侧手臂上举，身体向贴扎对侧旋转，贴扎时应做深吸气。采用I形贴布(自然拉力)，将3条I形贴布锚分别固定于患侧胸廓侧壁第5、6、7、8肋骨处，尾分别沿前锯肌下部肌束走向延展至肩胛骨下角内侧缘处，此3条I形贴布呈部分叠加状。以上5种贴布同时使用，并按顺序贴扎，每2天1次，6d为1个疗程，疗程期间休息1d，共治疗4周。

1.3 评定标准 于治疗前和治疗4周时分别进行评定。①疼痛程度评定：采用视觉模拟评分法(visual analogue scale, VAS)，以0～10范围的数字表示肩痛程度，0表示无痛，10表示最剧烈的疼痛，得分越低，疼痛程度越轻。②上肢运动功能评定：采用Fugl-Meyer运动功能评定量表中的上肢部分(Fugl-Meyer motor assessment scale, FMA)评定上肢运动功能，其中包括33个小项，最高66分，得分越高，上肢运动功能越好。③ADL能力：采用改良Barthel指数(modified Barthel index, MBI)[12]评分评定，共10项，最高100分，得分越高，ADL能力越强。

2 结果

治疗4周后，2组患者VAS评分较治疗前显著降低(均P<0.01)，且观察组更低于对照组(P<0.01)；2组患者FMA和MBI评分均显著高于治疗前(均P<0.01)，且观察组更高于对照组(均P<0.05)。见表2。

表2 2组患者治疗前后VAS，FMA,MBI评分比较 分，

与治疗前比较，aP<0.05；与对照组比较，bP<0.05

3 讨论

研究显示，偏瘫肩痛发生的原因与肌肉痉挛、肌肉松弛、肩关节半脱位、肩关节误用综合征、粘连性关节囊炎和周围神经损伤等因素有关，但发病机制目前仍不明确[13-14]。在脑卒中患侧上肢痉挛期时，肩关节周围肌肉痉挛被认为是导致肩痛的重要原因之一[15]。近年来，对于脑卒中偏瘫肩痛的报道主要集中在药物治疗、运动疗法、针灸和理疗等[4,16]。

当患侧上肢处于痉挛期时，上肢屈肌痉挛模式占优势，肩胛骨及其肩关节周围肌肉肌张力异常和不平衡，这会导致肩胛骨下旋、内收、下沉和后缩(主要是前锯肌无力和胸小肌痉挛)，肱骨内收、内旋(主要是肩胛下肌和胸大肌痉挛)和肩胛骨旋转延迟(主要是肱骨周围肌肉肌张力和肩胛骨周围肌肉肌张力不相同所致)，这破坏了肩关节外展和前屈所需的肩肱节律，阻碍了肱骨头在关节盂内的下移运动。当患侧肩外展或前屈时，这会使肩峰和肱骨头之间的软组织受到机械性挤压，同时，由于患侧肱骨内旋，当完全外展上肢时，肱骨大结节会被喙肩弓阻挡，导致喙肩弓损伤。这些磨擦和压迫，刺激了软组织中高度密集的神经感受器，此时更容易致偏瘫肩痛[17-18]。故此，肩胛骨的旋转障碍、肱骨外旋障碍和肩胛骨旋转延迟是偏瘫痉挛期患者肩痛的主要原因，有必要对其进行特别处理。此外，当痉挛期偏瘫肩痛形成后，因患者心理抗拒等原因，在运动时导致肩关节周围肌肉过度紧张和上肢姿势进一步异常，这会使肩周软组织遭到二次损伤，从而形成恶性循环[19]。

本研究结果显示，应用肌内效贴结合肩部强化训练治疗脑卒中偏瘫痉挛期患者肩痛4周后，患侧肩关节疼痛、运动功能及日常生活活动能力均较治疗前及对照组明显好转。肌内效贴作为一种在运动损伤中较常用到的治疗方法，具有良好的伸缩性、防水性、透气性和低致敏性等特性，通过贴布的黏弹性和持续性力学牵拉，起到减轻疼痛、支持软组织、放松软组织、降低肌痉挛、减轻水肿、稳定关节和增强感觉输入等作用[20]。肌内效贴结合肩部强化训练治疗偏瘫痉挛期患者肩痛的机制：①应用X型贴布能减少局部痛点疼痛刺激物堆积和改善锚点位置的血液循环[21]，起到止痛的效果；②应用Y型贴布降低肱二头肌肌张力，能改善患侧肩关节和肘关节异常的屈曲模式，增强肩关节和肘关节的灵活性，促使肱骨头在关节盂内充分活动，从而改善肩肘关节活动度；③应用爪型贴布降低胸大肌肌张力和I型贴布螺旋贴法改善肱骨外旋障碍，这都能改善肱骨内收、内旋，矫正患侧肩关节的解剖位置，降低肩峰撞击风险和减轻喙肩韧带的损伤，缓解肩痛；④应用I型贴布促进前锯肌下部肌束收缩，能改善患侧“翼状肩”[22]，改善肩胛骨的旋转障碍，促进患侧肩胛骨上提和外旋，改善肩肱节律；⑤肌内效贴的特殊材质能够很好地刺激患侧肩关节和上臂的皮肤感受器[23]，使大脑能够持续接受皮肤感受器的触觉输入。根据闸门控制学说(Gate Control Theory)[11]，由于触觉传入神经Aβ纤维的直径大于痛觉传入神经Aδ和C纤维，在传入信息的速度上也较快，故应用肌内效贴后经过触觉传入神经Aβ纤维所增加的触觉输入能促使脊髓中的SG细胞抑制由痛觉传入神经Aδ和C纤维的感觉输入，抑制痛觉信息向中枢传递，使疼痛得到缓解[24-25]；⑥研究表明[26]，肌内效贴的压力和拉力能够刺激皮肤感受器和肩关节的本体感受器，改善肩关节的运动觉和位置觉，恢复偏瘫肩关节的运动控制，从而提高患侧肩关节及其上肢运动功能；⑦本研究所应用的肩部强化训练，主要是通过牵伸来降低导致患侧肩胛骨下旋、内收、下沉的肌肉肌张力和挤压肩胛胸壁关节，矫正肩胛骨的旋转障碍，以使肩关节在前屈和外展时恢复肩胛骨外旋、向上和前伸动作，恢复肩肱节律[9]，并且通过外旋上臂牵伸胸大肌来改善肱骨外旋障碍和刺激冈上肌、肱三头肌、三角肌中群和后群等肌肉来增加肩关节稳定性，以避免肩关节外展或前屈时肱骨头旋转或上移而导致肩部软组织损伤加剧肩痛[27]，此外，联合本研究中爪型、Y型和I型贴布贴法，这能进一步改善肩胛骨的旋转障碍和肱骨外旋障碍，调节肱骨周围肌肉肌张力和肩胛骨周围肌肉肌张力的不等，改善患侧肩胛骨旋转延迟，改善肩肱节律，恢复患侧肩关节生物力学关系，进一步减轻肩痛，并且，这也能抑制上肢异常运动模式，提高上肢各关节稳定性和改善上肢分离运动，恢复上肢粗大运动，同时，肩痛的缓解能降低患者的抵抗情绪，提高患者的主动参与性，并改善上肢运动功能和ADL能力，形成良性循环。

总之，肌内效贴结合肩部强化训练能有效减轻脑卒中偏瘫痉挛期患者的肩痛，提高上肢运动功能和ADL能力，值得临床应用。值得注意的是，由于目前国内外关于肌内效贴治疗偏瘫肩痛的贴法不一，效果也存在差异[19,28]，故在后续的研究中可将本研究的贴法和其他贴法相比较，进行深入探讨，从而优化偏瘫痉挛期患者肩痛的贴法，为临床提供依据。此外，由于本研究样本量少，没有进行长期追踪，故可对本研究的远期效果进一步研究。