不同给药方法对帕洛诺司琼预防妇科手术术后恶心呕吐疗效的影响

李查兵，王蕊

(安徽省第二人民医院麻醉科，安徽 合肥 230001)

恶心呕吐是手术后常见并发症，特别是使用阿片类药物术后镇痛的患者术后恶心呕吐发生率更高，严重影响术后康复。帕洛诺司琼作为第二代5-羟色胺(5-HT3)受体拮抗剂，已经广泛用于预防和治疗化疗后急性和延迟性恶心呕吐，而且不良反应发生率较低，患者耐受性较好[1]。而对于预防术后恶心呕吐的观察，有研究报道[2]，但由于缺乏大样本的临床验证，该药物的说明书上尚未将其列为适应证之一。本研究旨在探讨帕洛诺司琼不同给药方式对于妇科手术患者术后恶心呕吐的防治效果，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料本研究经安徽省第二人民医院伦理委员会审查和批准，所有患者签署知情同意书。选择2016年6月至2017年2月择期妇科手术并行术后镇痛的患者60例，年龄25～65岁，体质量指数(BMI)16～27 kg·m-2，美国麻醉医师协会(ASA)评级Ⅰ～Ⅱ级。排除标准：(1)5-HT3受体拮抗剂及其制剂成分过敏者；(2)术前48 h内曾经使用过可导致或预防恶心呕吐药物者；(3)心电图(ECG)显示QT间期延长的患者；(4)有吸烟史的患者；(4)有严重精神疾病或无法正常沟通患者；(5)肝肾功能严重不良者。采用随机数字表法均分为三组，每组20例。

1.2麻醉方法患者术前禁食12 h，禁饮6 h。所有患者均不使用术前药，患者入室后常规监测血压、心率、ECG、脉搏氧饱和度、脑电双频谱指数，开放上肢静脉，麻醉诱导：咪达唑仑0.05 mg·kg-1、舒芬太尼0.4 μg·kg-1、丙泊酚1～2 mg·kg-1、罗库溴铵0.6 mg·kg-1，快速诱导插管后接麻醉机行机械通气，术中吸入1%～2%七氟醚、丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1维持麻醉，同时间断静脉注射舒芬太尼镇痛，罗库溴铵维持肌松。保持麻醉深度BIS 45～60。手术结束停止吸入及静脉给药，不给予任何拮抗，待自主呼吸恢复满意，拔除气管导管。

1.3给药方法所有患者在手术开始前5 min静脉给予氟比洛芬酯50 mg超前镇痛，手术结束前15 min再静脉给予氟比洛芬酯50 mg。手术结束前30 min静脉使用PCA泵，泵中给予舒芬太尼2 μg·kg-1，用生理盐水稀释至150 mL，背景输注剂量为3 mL·h-1，自控按压剂量为3 mL，锁定时间20 min。其中A组在麻醉诱导前静脉给予帕洛诺司琼(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号16022636)75 μg；B组仅在镇痛泵中加入帕洛诺司琼75 μg；C组在麻醉诱导前静脉给予帕洛诺司琼75 μg，并且在镇痛泵中加入帕洛诺司琼75 μg。

1.4观察指标记录术后12、24、36、48 h时静止和咳嗽时的疼痛VAS评分(0分为无疼痛， 10分为无法忍受的剧痛，4分以下为镇痛有效)；记录0～12、12～24、24～36、36～48 h时间段内恶心、呕吐的发生次数(同一时间段内发生多次恶心、呕吐记录为一次)以及术后48 h内发生头痛头晕、便秘、腹泻、嗜睡、口干、皮疹及锥体外系症状等不良反应的发生。各项评分评估由经过专业培训且不参加本手术麻醉的同一医师完成。

2 结果

三组间患者一般资料、舒芬太尼使用量(术中使用量+镇痛泵中实际使用量)和手术时间比较均差异无统计学意义。见表1。

组内不同时间点和组间VAS差异无统计学意义。VAS评分均在0～3分，提示镇痛效果满意。

表1 患者一般资料比较

表2 术后各时间点疼痛VAS评分/(分，

表3 术后不同时间段恶心呕吐发生情况/例(%)

注：与相同反应的B组比较，aP<0.016 7，差异有统计学意义见表2。

术后各时段恶心、呕吐发生情况，除术后36～48 h，A、B、C三组各时段差异恶心、呕吐发生率均差异有统计学意义。两两比较发现A组与B组术后0～12 h、12～24 h恶心、呕吐发生率差异有统计学意义，术后24～36 h、36～48 h，差异无统计学意义；B组与C组术后0～12、12～24和24～36 h恶心、呕吐发生率差异有统计学意义，术后36～48 h，差异无统计学意义；A组与C组术后0～12、12～24和24～36 h恶心、呕吐发生率均差异无统计学意义。A组和C组各个时间段恶心、呕吐发生率均差异无统计学意义。见表3。

三组患者术后均无头痛头晕、便秘、腹泻、嗜睡、口干、皮疹及锥体外系症状等不良反应的发生。

3 讨论

术后恶心呕吐在全部住院手术患者中的发生率达20%～30%，在高危患者中的发生率可达70%～80%。其主要发生时间主要在手术后24～48 h[3]。成人术后恶心呕吐的四种主要危险因素分别是：(1)女性；(2)术后使用阿片类镇痛药；(3)非吸烟；(4)有术后恶心呕吐史或晕动病史。Apfel根据四种主要危险因素设计了成人术后恶心呕吐的风险度简易评分方法：每个因素为1分，评分为0、1、2、3和4分者，发生术后恶心呕吐的风险性分别为10%、21%、39%、61%和79%[4]。因此妇科手术术后术后恶心呕吐的发生率高。

帕洛诺司琼作为第二代代高选择性5-HT3受体拮抗剂，最初主要用于预防肿瘤患者化疗所引起的恶心呕吐。因其较长的半衰期(40 h)，在预防化疗造成的迟发性恶心呕吐中具有良好的效果[5]。国内外多项研究均显示，帕洛诺司琼预防恶心呕吐的作用优于其它5-HT3受体拮抗剂如昂丹司琼、阿扎司琼和格拉司琼等[6-10]。

Kovac等[11]的研究中发现，对Apfel评分≥2分的患者使用75 μg帕洛诺司琼，24、6～72、24～72 h内完全缓解率分别为为56%、66%、70%，而且术后第1次发生恶心呕吐的中位时间长于72 h。Segawa等[12]进行的临床试验中，分别给予帕洛诺司琼0.075、0.25、0.75 mg，随着效能的增高，头痛、便秘等副作用发生率也随之增高。许楠等[13]的一项多中心的研究也证实了75 μg为其最低有效剂量。Ahn等[14]认为，帕洛诺司琼在手术的早期给药比在手术结束时给药，效果更好。因此我们的临床研究选择75 μg帕洛诺司琼。

本研究发现A组和C组术后36 h之内各时段恶心呕吐发生率均明显低于B组，而A组和C组之间没有差别。由此可见术前单次使用帕洛诺司琼75 μg，就能够较好的预防术后恶心呕吐的发生；仅将帕洛诺司琼加入到镇痛泵中，达不到有效血药浓度，导致术后恶心呕吐发生率较高。裴丽坚等[15]曾报道将昂丹司琼加入到吗啡静脉镇痛泵中并不能减少术后恶心呕吐的发生。Kang和Park[16]报道诱导前给予帕洛诺司琼75 μg联合镇痛泵中给予75 μg持续输注比单次给予帕洛诺司琼75 μg效果更好(31.8 %比 56.1%)。但是本研究临床观察与术前单纯用帕洛诺司琼相比没有出现更好的止吐效果。

综上所述，术前单次静脉注射帕洛诺司琼75 μg能够较好预防妇科手术术后48 h内术后恶心呕吐的发生。