“医养结合”模式下老年科分级护理服务内容和床护比的研究

2018-08-31张燕严素玲赵永红何敏

中国医学创新 2018年12期

张燕　严素玲　赵永红　何敏

【摘要】目的：探讨“医养结合”模式下老年护理服务内容及实施者的最低准入资质和适宜的护患比。方法：选取2016年5-7月石河子绿洲医院医养结合老年患者200例为研究对象，通过文献检索、专家咨询和现场测查等方法，测算“医养结合”下老年病房护理时间构成和适宜的护患比。结果：直接护理时间为183.15 min，占护理总时间的85.87%；间接护理时间为30.14 min，占护理总时间的14.13%。实际需要护理人数160例，适宜床护比达到1︰0.42。根据直接护理工时测定护工用时占直接护理工作约38.12%，计算医养结合模式下老年病房护工数为61名，護士数为99名。护工和护士比例为0.6︰1，缺护工23名、护士12名。结论：医养结合老年科患者所需直接护理时间较间接护理时间长，增加直接护理服务时间，减少不必要的间接护理时间，才能及时满足老年患者所需；根据适宜的床护比应及时补充人员。

【关键词】 “医养结合”；老年科分级护理服务内容；床护比

Research on the Graded Nursing Service Contents and Patient-to-nurse Ratio of Geriatric Departments in “Treatment-care Combination” Mode/ZHANG Yan，YAN Suling，ZHAO Yonghong，et al.//Medical Innovation of China，2018，15（12）：073-078

【Abstract】 Objective：To explore the service content of geriatric nursing， the minimum qualifications of operators，and a proper patient-to-nurse ratio in “treatment-care combination” mode.Method：A total of 200 elderly patients with treatment-care combination in Shihezi Lvzhou Hospital from May to July 2016 were selected as the research objects.The nursing time composition and the appropriate patient-to-nurse ratio in the geriatric ward were calculated by literature retrieval，expert consultation and field survey.Result：The time of direct nursing was 183.15 min，accounting for 85.87% of total nursing time，the time of indirect nursing was 30.14 min，accounting for 14.13% of the total.The actual number of patients in need of nursing was 160 cases，and the proper patient-to-nurse ratio reached 1︰0.42.According to the time of direct nursing，the time spent by nursing workers was measured to be about 38.12% of direct nursing，and it was calculated that there were 61 nursing workers and 99 nurses in the geriatric wards in the treatment-care combination mode.The ratio between nursing workers and nurses was 0.6︰1，and another 23 care workers and 12 nurses would be needed.Conclusion：The time of direct nursing needed by patients in geriatric departments is longer than that of indirect nursing in the treatment-care combination mode，increasing direct nursing service time and reducing unnecessary indirect nursing time can meet the needs of the elderly patients in time，and the number of care workers and nurses should be increased according to a proper patient-to-nurse ratio.

【Key words】 “Treatment-care combination”； Graded nursing service contents in geriatric departments；

Patient-to-nurse ratio

First-authors address：Shihezi Lüzhou Hospital，Shihezi 832000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.12.021

“医养结合”型老年病房融合医疗和养老两种服务功能，但在具体运行过程中，因护理服务内容、从业人员资质和人力配置无定性定量标准，运行过程中存在管理模糊，也无法为老年长期护理服务保险提供依据。本研究旨在通过文献检索、专家咨询和现场测查等方法，测算分析“医养结合”下老年病房护理时间构成，构建“医养结合”模式下老年护理服务内容及实施者的最低准入资质和适宜的护患比，为“医养结合”老年护理服务质量和制订相关标准等提供理论支持。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016年5-7月石河子绿洲医院医养结合型老年科在院医养老人为研究对象，该科已获得当地卫生和民政部门批准，具备养老资格，共有三个病区378张床位，护理人员125名（护士87名，护工38名）。（1）纳入标准：①年龄≥60岁的医养结合老年患者；②入住时间≥3个月；③“医疗”或“养老”状态均可（医、养状态根据病情随时转化），病种不限、失能程度不限。（2）排除标准：在住院或养老期间死亡的老年患者。最终在院且符合条件的患者共356例，采用整群随机抽样法选取200例，其中男102例，女98例，年龄60～96岁，平均（80.25±7.65）岁；文化程度：文盲81例，小学58例，中学32例，中专2例，高中19例，大专8例；医保类型：普通医保150例，居民医保17例，离休33例；占比80%第一诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病77例，脑梗死后遗症51例，慢性阻塞性肺疾病25例，恶性肿瘤20例，脑出血后遗症15例，心源性哮喘12例；并存疾病：高血压103例，风湿性骨关节炎69例，糖尿病36例；Barthel指数ADL分布：无须依赖24例（12.0%），轻度依赖81例（40.5%），中度依赖28例（14.0%），重度依赖67例（33.5%）。患者及家属均对本研究知情同意，且此研究获医院伦理委员会批准。

1.2 方法

1.2.1 培训观察员选取12名护士志愿者进行集中培训，说明本研究的目的及各项内容操作要求并统一标准，掌握多功能裁判电子秒表使用方法，经考核各项护理服务时间测量达到95%以上一致性。

1.2.2 制定医养结合老年科护理服务内容（1）根据卫生部下发的《住院患者基础护理服务项目（试行）》和相关文献检索结果[1]，结合石河子绿洲医院老年科运行十年的经验，课题组收集和筛选服务需求，形成各类护理服务项目，制定“医养结合模式下老年患者每日所需护理时间测量及执行人员资质记录表”，进行为期1个月的临床实践并反复修改，经本院专家讨论后形成初步筛选的医养结合老年科护理服务内容。（2）问卷发放：采用亲自发放、电子邮件的方式邀请新疆兵团两所三级甲等医院、一所二级甲等医院和两所医养结合老年护理院的10名同行专家就初步筛选的医养结合老年科护理服务内容及执行人员资质予以审核和修订，进行两轮德尔菲法咨询[2]，同意程度采用Likert 5等级评分[3]，包括：“非常同意”“比较同意”“一般”“不同意”“非常不同意”。入选标准为每项护理项目同意程度赋值≥4.0、变异系数<20%，每个项目要求有80%以上的专家认可方可通过，从而形成初步医养结合模式下老年患者每日所需护理时间测量及执行人员资质记录表。形成初步指标，即：直接护理时间为一级指标3项、二级指标14项，共有83项内容；间接护理时间为一级指标6项，共有32项内容。护理人员包括注册护士和护工。（3）临床预试验：随机选择6名医养老年科护士使用初步时间测量表分别对医养老年患者12例进行实际测量和记录，课题组根据试验结果适当修改，直到观测项目和时间一致性达到95%以上，最后确定正式测量表。直接护理时间为一级指标3项、二级指标14项，共有80项内容；间接护理时间为一级指标6项，共有30项内容。

1.2.3 护理工时测量在入选老人床尾悬挂时间测量表，在为期7 d的调查阶段内，观察员24 h轮流在岗，使用多功能裁判电子秒表跟踪所有在岗护士，测量其每天对患者所进行的所有操作时间，并记录在测量表上。直接护理操作项目是从护士进入病房开始计时，到操作结束离开患者时终止；如有多名护士共同操作完成时，则记录所有参与者姓名和时间；间接护理操作项目即为直接护理项目做好准备工作时间；有当班护士共同完成间接项目时，则记录总时间；所有项目时间平均到日进行统计，要求测量时间精确到秒。

1.2.4 测量公式平均每位患者24 h需直接护理时间=Σ（每位患者24 h所需直接护理时间）/200，平均每位患者24 h需间接护理时间=Σ（每位患者24 h所需间接护理时间）/200。24 h护理总工时数=24 h直接护理工时+24 h间接护理工时+机动时间（机动时间一般占直接和间接护理总工时的5%～25%，此处设为10%）。根据卫生部人力编制常用计算公式：护士人数=[24 h护理总时数/每名护士每日工作时数（8）]×休息系数（1.5）×机动系数（1.2）[4]。适宜的床护比=计算需护士数/实用床位数。

2 结果

2.1 医养结合模式下老年患者每日所需直接护理平均时间及执行人员资质表直接护理中所需平均时间较长的前5项操作有：接送患者做检查（20.23 min/次）、床上擦浴/协助洗澡（18.45 min/次）、协助移乘/转床（11.23 min/次）、健康宣教/心理护理（10.56 min/次）、物理降温（10.35 min/次）；直接护理服务项目中护工用时179.93 min，占总时间的38.12%，护士用时292.11 min，占总时间的61.88%。见表1。

2.2 医养结合模式下老年患者每日所需间接护理平均时间间接护理中所需平均時间较长的前3项操作有：办理住院/出院手续（7.25 min/次）、出院病历核对（6.37 min/次）、终末消毒（6.24 min/次）；每日需总时间较长的间接护理项目有：护理记录（103.29 min/次）、电脑录入体温单（63.29 min/次）。见表2。

2.3 老年病房患者每日所需直接与间接护理项目时间构成直接护理项目所费时间占总时间的85.87%，间接护理占总时间的14.13%；其中个人照料为直接护理项目中的最主要内容（36.96%），而治疗护理准备占间接护理的比例较大（7.59%）；由工时计算参考公式可以算出：平均每位老年患者24 h需要直接护理时间183.15 min，需要间接护理时间30.14 min，24 h护理总工时数为42 658 min，实际需要护理人数160例，适宜床护比达到1︰0.42。根据直接护理工时测定护工用时占直接护理工作约38.12%，计算医养结合模式下老年病房护工数为61名，护士数为99名。缺护工23名、护士12名。见表3。

3 讨论

随着我国老龄化程度的不断加深，老年人对医疗服务和养老服务的需求持续增加[5]。研究发现，我国60岁以上的老年人，慢性疾病发生率占53.9%，且人均患有2～3种疾病[6]。众所周知慢性病病程长，并发症多，不能有效根治，需要长时间的医疗﹑护理服务，势必对政府、医疗机构、家庭带来巨大困难和挑战[7]。

WHO将长期护理定义为“通过护理活动保证不具备完全自我照料能力的人，能满足较高生活质量，获得最大可能的独立、自主、参与个人满足及人格尊严”[8]。“医养结合”是一种更为充实的新型养老模式，即有病治病、无病疗养，养老与医疗相结合，其特点是融合养老机构与医疗机构两部分资源，不仅为老人提供传统的生活、心理及文化方面的服务，还增加了医疗、保健、康复服务，配备专业的医疗、护理团队，为老年人提供医疗诊治、护理保健、大病康复、临终关怀等服务项目，消除了患病老人及家属的后顾之忧，使得患病老人在养老机构也能得到及时治疗[9]。老年长期照护体系建设在我国还处于初级阶段，医养结合型养老护理机构作为践行医养结合老年长期照护的实体机构[10]，是我国养老事业的重要组成部分。

3.1 医养结合模式下护理服务不同于传统的生活照料养老服务伴随着石河子市老龄化程度日益严峻形势，石河子绿洲医院医养结合型老年科是由医疗为主养老为辅的老年科发展而来，老年科于2007年1月成立，管理模式是“有病在院治疗、没病在院养老，临终全程关怀”，是兵团和八师石河子地区首家为老年人提供生活照料、医疗救治、临终关怀及病情监测的服务，解决了养老人员看病的后顾之忧，所以深受广大老年人的欢迎。随着老年科规模不断扩大，长期照护需求向高质量发展，老人的需求从“只要有一张床能住进来”到“饮食、照护、医护患者之间合作、精神心理”更高层面发展，老年科提供专业的医疗服务，包括健康教育、医疗保健、体检及疾病诊治、慢病管理及疾病康复甚至临终关怀等，还有生活照护、文体娱乐服务、精神心理服务，从而实现医疗与养老机构的优势及功能互补[11]，兼具医疗和养老服务各项职能。老年科成立之初的生活照料工作由护理公司承担，治疗和专科护理工作由护士承担，经过实践证明仍存在护理服务内容有交叉需协同工作的内容，不能仅按治疗护理和生活照料简单划分老人的需求。据此，需确定老人入住“医养结合”老年科护理服务项目，护理人员根据此项目为老人提供多元化和个体化的服务，做到有的放矢。从表1中可看出，医养结合老年科患者的常见护理均已列入常规工作，并且对实施工作内容人员的资质也进行了细分，避免发生职责不清和相互推诿；“医养结合”老年科护理服务项目的制定也为实施长期护理保险提供理论依据。

3.2 为护理人力资源配置提供理论基础李丽传等[12]提出满足患者日常生活中生活自理能力需求的一种客观的测量工具和指标是护理工时数，其能够很好地测量患者日常生活的自理能力和患者的实际被照顾和护理的需求。本研究结果显示，医养结合模式下老年患者每日所需直接护理时间及执行人员资质均与普通病房有所不同，所需直接护理时间较间接护理时间长。提示增加直接护理服务时间，减少不必要的间接护理时间，才能及时满足老年患者所需[13]。平均每位老年患者24 h需要直接护理时间183.15 min，需要间接护理时间30.14 min，24 h护理总工时数为42 658 min，实际需要护理人数160例，适宜床护比达到1︰0.42。根据直接护理工时测定护工用时占直接护理工作约38.12%，计算医养结合模式下老年病房护工数为61名，护士数为99名，护工和护士比例为0.6︰1，缺护工23名、护士12名，应及时补充人员。

3.3 加强养老护理人才建设我国老年医疗、护理、康复机构的从业人员数量不足、人才质量不高、人员能力不强，不能满足老年人口不断增长的多元化需求，供需失衡突出[14]。“医养结合”模式的全面开展必然需要大量的老年专科护士。在该模式下，专业护士要充当老年人健康代言人[7]。老年人获得一定的医疗服务后，还应给予维持健康的照料，老年专科护士应对老年人进行全面评估，如是否有吞咽困难、营养是否足够、有无跌倒和压疮风险等[15]。现有养老机构对医护人员的需求日益增加，鼓励和支持老年医疗护理人员的培养，提高专业化水平，通过各种形式的教育和培训，逐步提高养老服务人员的业务素质和服务意识，更好地为老年人服务[16-17]。

3.4 下一步研究方向随机分组研究对象，将ADL分级情况用于组间评价指标，制定相关标准，使其向制度化、产业化、规范化方向发展，以满足长期护理老人的养老与医疗护理需求。

参考文献

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