侧卧位置入双管喉罩在吻合器痔上粘膜环切术中的应用

苏汉银 刘红梅 柯丹

摘 要：目的 观察侧卧体位置入双管美迪斯喉罩维持在PPH术中的应用效果。方法 选择2016年11月～2017年10月行PPH术的60例患者，按照数字表法随机分成两组，每组30例。观察组患者侧卧体位置入喉罩，对照组患者平卧体位置入喉罩。记录两组患者置入喉罩时通气情况、操作简易性、操作引起的并发症及手术时间，手术准备时间。结果 两组喉罩通气情况对比，无统计学差异（P>0.05）；L组和S组操作同样简单有效；手术准备时间S组（ 9.63±1.31）min，高于L组（ 6.13±1.12）min，差异有统计学意义（P<0.05）；拔除喉罩后罩体背部染血S组多于L组，差异有统计学意义（P<0.05）；两组术后咽痛对比，差异无统计学意义（P>0.05）。结论 侧卧体位置入喉罩安全简便，气道密封效果好，不良反应少，用于PPH术患者的全麻气道管理安全可靠，提高了手术床的利用率，值得临床推广。

关键词：吻合器痔上粘膜环切术（PPH）；喉罩；侧卧位

中图分类号：R614 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.032

文章编号：1006-1959（2018）09-0109-03

Abstract：Objective To observe the effect of lateral decubitus position in the operation of double tube and laryngeal mask airway in PPH.Methods 60 patients undergoing PPH from November 2016 to October 2017 were randomly divided into two groups with 30 cases in each group.The patients in the observation group were placed in the laryngeal mask at the lateral body position，and the patients in the control group were placed in the laryngeal mask in the supine body position.The ventilation，operation simplicity， complications，operation time and preparation time were recorded during laryngeal mask placement in the two groups.Results There was no significant difference in laryngeal mask ventilation between the two groups（P>0.05）.The operation of group L and group S was as simple and effective as group S（9.63+1.31）min，higher than that of group L（6.13+1.12）min，and the difference was statistically significant （P<0.05）；After removing larynx mask，group S was more than group L，the difference was statistically significant（P<0.05），there was no significant difference in postoperative sore throat between the two groups（P>0.05）.Conclusion The position of the lateral body position into the laryngeal mask is safe and simple，the airway sealing effect is good，and the adverse reaction is few.It is safe and reliable for the airway management of the general anesthesia for the patients with PPH.It improves the utilization rate of the operating bed and is worthy of clinical popularization.

Key words：Stapler hemorrhoidectomy （PPH）；Laryngeal mask airway；Lateral decubitus position

吻合器痔上粘膜環切术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）作为一种治疗脱垂痔的新方法，术后疼痛轻，住院时间短，很快恢复正常工作和生活，深受患者接受[1]。PPH均采用左侧卧位，体位较舒适，同时可以保护患者隐私，尤其是女性患者。PPH时间较短，根据患者和术者的治疗需求采取快速安全的气道管理方式有助于缩短麻醉时间，提高手术床利用率。PPH术绝大多数在平卧位置入喉罩后再摆侧卧位，摆好体位后再行喉罩置入鲜有报道，本研究目的旨在观察侧卧位置入双管喉罩（GLMA）在PPH术中应用的安全性及有效性，为临床提供参考，现分析如下。

1资料与方法

1.1一般资料 选择北京市普仁医院2016年11月～2017年10月择期行手术时间<1 h 的PPH术患者60例，本次研究经过医院伦理委员会批准。纳入标准：①ASAⅠ～Ⅱ级；②术前检查未发现心肺等疾病；③口咽部解剖结构未见异常；④无颈部活动受限、饱胃以及胃食管反流病史。排除标准：①咽部手术史；②咽喉疼痛患者。将患者按数字表法随机分为侧卧位置入喉罩（L组），平卧位置入喉罩（S组），每组30例。L组男性17例，女性13例，年龄26～58 岁，平均年龄（45.36±7.27）岁，BMI平均值（22.34 ±2.77）kg/m2。S组男性16例，女性14例，年龄26～57 岁，平均年龄（46.12 ±6.65）岁，BMI平均值（21.68±2.79）kg/m2。两组患者性别比、年龄、BMI 等一般资料对比，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法 所有患者常规禁食、禁水，均无术前用药。入室后两组患者平卧开放外周静脉，均采用太空监护仪记录入室5 min后的SAP、DBP、MAP、HR、SpO2作为基础值（T0）。L组摆左侧卧位开始麻醉诱导，S组平卧位开始麻醉诱导，L组麻醉诱导同时外科医生可行消毒铺巾等手术准备，置入喉罩后测试通气良好后L组再摆侧卧体位，改体位后再次评估通气状况并及时调整喉罩位置。两组患者由同一名外科医生做手术前准备。使用双管喉罩（天津美迪斯产），根据患者体重选择适当型号喉罩。麻醉诱导：两组均选用地佐辛（扬子江药业集团有限公司，产品批号16042521，1 ml：5 mg）0.2 mg/kg，丙泊酚（西安力邦制药有限公司，产品批号150723，20 ml：200 mg）2～3 mg/kg静脉快速诱导，面罩辅助通气至患者意识和自主呼吸消失，下颌松弛，由同一名主治麻醉医生采用标准法置入3-5号喉罩。置入喉罩到位后，向充气罩注入相应容积空气（按照压力指示阀）。将喉罩通气管宽胶布固定并连接麻醉机通气螺纹管。采用吸入氧流量3 L/min，七氟醚（鲁南贝特制药有限公司，产品批号65160803 ，100 ml）（3%～3.5%）吸入维持。呼吸参数为潮气量6～8 mg/kg，呼吸频率12次/min，术中PETCO2维持30～45 mmHg，手术结束待患者恢复自主呼吸，呼之睁眼，自主潮气量达8 ml/kg时，拔除喉罩。

1.3喉罩置入成功标准及通气效果测定 挤压麻醉机气囊压力超过20 cmH2O 时不出现漏气，胸廓起伏良好，听诊双肺呼吸音清晰对称，呼气末二氧化碳波形正常，呼吸坏闭合良好，随后测试最大密封压力，进行机控正压通气。喉罩每次置入时间不超过30 s（30 s未成功则此次置入时间最多计为30 s），30 s内未成功者重新面罩加压给氧准备第2次置入，两组喉罩置入1次失败后则更换换置入方法或者需要协助尝试置入，置入3次不成功则更换气管插管。

1.4观察指标 记录两组患者手时时间，记录入室（T0）、置入喉罩即刻（T1）、1min （T2）、3min（T3）后的MAP和HR，移除面罩至喉罩、通气管与呼吸机连接达到通气满意的时间为记录成功置入喉罩时间[2]， 记录气道密封压，停止机械通气，关闭通气环路内的呼气活瓣，将新鲜气流量调至5 L/min，所测得的口咽部出现有漏气时的气道压力即为气道密封压，置入难易程度评分[3]：1分：容易置入，无阻力；2分：第1次置入有阻力，需协助或变换置入方法等技巧功能；3分：有些困难，但第2次置入成功；4分：使用喉镜引导置入或气管插管。记录拔除喉罩后罩体染血情况、术后2 h及24 h咽部疼痛等不良反应。

1.5统计学方法 采用SPSS 17.0统计学软件进行分析，计量资料以（x±s）表示，组间、组内比较采用成组t检验。计数资料以（%）表示，比较采用（χ2）检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组手术时间、手术准备时间、麻醉时间比较 两组患者手术时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。手术准备时间为T0记录后到手术开始时间、麻醉时间为开放静脉后到患者出手术室时间，L组高于S组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组患者喉罩置入难易程度评分 S组喉罩置入时间（19.11±4.03）s与L组（21.09±5.32）s比较，差异无统计学意义（P>0.05）。喉罩置入难易程度评分，无统计学差异（P>0.05），见表2。S组侧卧位密封压 （28.97±1.05）cmH2O，L组仰卧位密封压（29.16±1.30）cmH2O，两组差异无统计学差异（P>0.05）。S组拔除喉罩后喉罩染血情况，高于L组，差异有统计学意义（P<0.05），术后2 h、24 h咽痛和声音嘶哑发生率，差异无统计学意义（P>0.05），见表3。

3讨论

肛肠手术以往多选择椎管内麻醉，随着患者观念的改变和麻醉学的发展患者对于麻醉的选择有了改变。椎管内麻醉有禁忌症和并发症，某些并发症如脊髓损伤、硬膜外血肿后果严重，给患者带来伤害。如今的全麻技术可以避免椎管内麻醉操作给患者带来的恐惧与伤害，并且全身麻醉是临床手术常用的麻醉方法，安全、舒适、完善的麻醉可使患者消除痛感、减弱术中应激反应，提高围术期安全性，减轻或消除不良心理体验，利于术者操作[4]。双管喉罩通气是一种新型的气道维持方式，其因具有对呼吸道刺激小、对声带损伤小、操作简单、创伤小、对血流动力学影响小，不易发生喉痉挛等而逐渐在临床上得到了广泛的应用。特别是PPH手术时间短，使用喉罩置入、拔出前后血压与心率变化相对较小，且置入喉罩后可迅速恢复至正常水平。双管美迪斯喉罩罩体采用硅膠，通气管采用坚固的材料可固定，不易移位，更适合侧卧体位。

本研究发现，两组的喉罩置入时间和次数无明显差异，喉罩置入难易程度无统计学差异，表明侧卧位与平卧位置入喉罩都简单有效。S组有3例需要协助成功置入，1例更换置入方法成功置入，有1例需要置第2次，可能是患者张口偏小，换成小一号喉罩后通气良好，原因可能是患者咽腔狭窄，按照体重标准选择喉罩大小则对于该患者过大。L组3例需要协助后成功置入。改变体位后，S组有2例漏气，有1例气道压升高，经调整后均通气良好。漏气应首先判断是否麻醉过浅，因为适当的麻醉深度可使喉罩与咽喉部组织相互贴合得更好、加强气道密闭性[5]。故加深麻醉是常用的处理方法。此外患者由正卧位变侧卧位会使喉罩的插入深度发生变化，通常会变浅，所以常需重新调整。事实证明经以上两种方法处理后漏气常能纠正，无一例需重插。值得注意的是，喉罩本身就是相对不稳定的喉上通气装置，侧卧位时更会增加其不稳定因素，在型号选择不当、罩体对位不好、麻醉偏浅时易发生通气不足、CO2蓄积、术中漏气等，更有潜在的反流误吸风险[6]。我们应在工作中多加积累经验，以提高侧卧位下使用喉罩的水平，使之更好的应用于临床工作中，尤其是长时间侧卧位应用喉罩的安全及有效性还需要进一步的研究。

全麻后常发生舌跟后坠现象，当患者仰卧时，由于重力作用，舌根后坠更加严重。而侧卧位时由于重力作用，舌后坠减轻，喉头位置向下前方移位， 加大咽喉部后壁与杓状软骨间的距离，从而大大降低喉罩前端沿咽部后壁通过此处的阻碍，也减少了通气管对咽后壁黏膜的损伤，因此本研究中拔出喉罩后喉罩染血L组低于S组。喉罩充气后对周围咽部黏膜和肌肉持续压迫，可造成损伤，充气愈多，囊内压力也愈高，当囊内压增加到 38～80 cmH2O 时，会导致咽部黏膜灌注减少进而增加术后咽喉部疼痛等风险[7]。本研究按照压力指示阀充气，术后咽痛两组差异无统计学意义。

本研究S组手术准备时间较L组缩短，表示高效率的手术室工作和麻醉手术流程优化是分不开的，患者麻醉后被动摆体位舒适度较主动差，患者主动摆好侧卧位再置入喉罩，不仅减少了因体位变动而引起的喉罩移位，确保了气道的密闭性，同时缩短了麻醉时间，提高了手术床的利用率，减少对手术资源的浪费，提高了术者的满意度。对>2 h的手术还需做进一步研究。

综上所述，侧卧体位置入喉罩安全简便，气道密封效果好，可有效保证通气，不良反应少，用于PPH术患者的全麻气道管理安全可靠，提高了手术床的利用率，值得临床推广。

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收稿日期：2018-3-15；修回日期：2018-3-21

编辑/雷华