青少年阈下抑郁中西医心理行为治疗的研究进展

谭诗亮　邬颖华

摘 要：阈下抑郁是一种未达到重症抑郁诊断标准，存在至少两种以上抑郁症状的抑郁症亚型。由于青少年阈下抑郁发病率较高，医院、社区各层面医疗工作者开始针对其开展中心理行为干预。研究通过回顾阈下抑郁概念、评估方式、近年来中西医心理行为治疗效果等研究成果，发现中医在“扶阳抑阴”的理论指导下开展团体心理治疗、电针结合心理等方法，均显示出较好的临床疗效。西医多通过行为认知疗法、运动疗法、网络自助干预等对青少年进行心理干预。

关键词：阈下抑郁；青少年；中西医心理治疗

中图分类号：R749.055 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.10.012

文章编号：1006-1959（2018）10-0037-04

Research Progress of Chinese and Western Psychological Behavior Therapy for Adolescents with Subthreshold Depression

TAN Shi-liang，WU Ying-hua

（School of Nursing，Chengdu University of Traditional Chinese Medicine，Chengdu 611137，Sichuan，China）

Abstract：Subthreshold depression is a subtype of depression that does not meet the diagnostic criteria for severe depression and has at least two depressive symptoms.Because of the high incidence of subthreshold depression among young people，medical workers at various levels in hospitals and communities began to focus on their psychological and behavioral interventions.By reviewing the concept of subthreshold depression，evaluating methods，and the effect of psycho-behavioral therapy of traditional Chinese and western medicine in recent years，it was found that Chinese medicine carried out group psychotherapy，electroacupuncture combined with psychology and so on under the guidance of the theory of"nourishing Yang and suppressing Yin".All of them showed good clinical effect.Western medicine through behavioral cognitive therapy，exercise therapy，network self-help intervention to adolescents psychological intervention.

Key words：Subthreshold depression；Adolescents；Psychotherapy of traditional Chinese medicine and western medicine

现代社会压力下，个体具有抑郁状态的表现却不能达到抑郁症诊断标准的状态称之为阈下抑郁（subthreshold depression，SD）。与抑郁症类似，SD也可以造成严重的职业功能下降、社会功能危害、医疗负荷加重[1]。Cuijpers[2]等人的研究结果显示，正常人群中阈下抑郁的发生率高达20%～30%。由此可见，SD者在数量上远超出抑郁症患者，其潜在危害性甚至大于抑郁症。国内外相关调查对大学生群体抑郁状况的检出率在15.32%～83.8%之间，女生检出率高于男生[3]。青少年在青春期间SD发病率处于持续上升状态，且在14～18岁之间发病的SD终生患病率可高达10%～22.9%[4，5]，因此，对于青少年SD的早期预防、治疗及护理显得尤为重要。本文就阈下抑郁的有关概念、评估方式，及中西医护理在SD青少年中应用的进展三方面进行综述评价，为青少年阈下抑郁的预防及护理提供一定理论支持。

1 SD概念

美国精神病学协会（American psychological association，APA）于1993定義了抑郁症的一种新亚型-阈下抑郁。20多年来，对SD概念的研究始终受到关注。Judd[6]等在1994年提出了首个SD的可操作性定义：至少持续两周以上且每天大多数时候存在两种以上抑郁症症状，并伴随有一定程度的社会功能损害，但未达到美国精神障碍诊断统计手册第4版（DSM-Ⅳ）重症抑郁的诊断标准。中医对SD的研究中指出，SD人群未达到中医“郁证”程度，但存在较轻微的“郁证”症状，结合八纲辨证中的阴阳辨证，将SD定义为：一种由过忧、过悲、过思等阴性情志造成的阴性症状[7]。作为精神疾病的一种，抑郁症是通过描述患者主观症状来完成诊断与分类，然而不同类型的抑郁状态可能出现相似症状表现，处于同一抑郁状态的不同个体，也可能会出现不同的症状表现[8]。因此，通过准确区别抑郁症状出现频率、持续时间、严重程度来筛选和确诊SD，仍是现阶段研究的热点和难点。

2 SD的评估方法

目前，国内外并无公认的SD诊断测量工具，临床一般应用抑郁症等精神疾病诊断的金标准--DSM-Ⅳ-TR轴I障碍临床定式检查（SCID-I）来进行SD评估工作。但SCID-I使用和评估方法复杂，需要专业精神医师进行评价，较难应用于大范围人群流调。因此，国内外更多地应用SCID-I对其他评估量表进行信效度及分值区间检验。

2.1流调中心用抑郁量表（centre for epidemiological studies depression scale，CES-D） 该量表由美国国立精神卫生研究院（NIMH）研究人员Radloff于1977年编制，最初用于研究抑郁症状的影响因素及发展规律。该量表不仅适用于成年人，也适合筛查青少年和老年人的抑郁症状[9]。CES-D包含20个项目，采用“0～4”评分制，其中有4个项目为反向评分，测评时效为“最近1周”[10]，在临床应用上只适合作为抑郁症的初筛工具。该量表为国内绝大多数SD研究的调查工具，一般得分在16以上为SD阳性[11，12]，其筛选重度抑郁的敏感度为100%，特异度为88%[13]，但有学者认为该评分标准在临床背景下会产生过高的假阳性。

2.2漢密尔顿抑郁量表（Hanmilton depression rating scale，HAMD） 是临床中普遍应用的抑郁状态他评量表，其中较常用的是17项、21项、24项3个中文版本，各版本分值的计算方法不同。许多国家地区及跨文化研究均表明HAMD具有良好的信效度[14]。国内研究曾采用CES-D与HAMD-17相结合的方式共同筛选SD人群，将CES-D≥16分且HAMD-17在7～17分之间视为SD阳性[11，12，15]。由于HAMD为他评量表，对调查人员的专业要求较高，调查的工作量较大，因此并不适合在全部人群中做抑郁筛查[16]。

2.3患者健康问卷（patient health questionnaire，PHQ） 是一个简明的自我评定工具，经过反复实践与应用，在基层医疗单位中广泛应用于精神症状筛查。PHQ根据DSM-Ⅳ的诊断标准修订而成，PHQ-9是PHQ中抑郁筛查的部分，共包括9个条目，测量被试者最近2周内抑郁症状的发生频率，采用“0～3”分评分制，临床上一般将10分作为抑郁症的分界值。在国外，PHQ-9已成为基层卫生中心筛查抑郁症的首选工具之一[17]。Zhang[18]等应用PHQ-9对959名在校大学生进行抑郁评价，结果显示当PHQ-9得分≥11时，判别抑郁症状的敏感度和特异度分别为0.89和0.97，说明PHQ-9是筛查大学生抑郁症状的可靠评估工具。国外研究中，应用PHQ-9筛查SD人群较常见。Gilbody、Amy等[19，20]针对社区老年人群、成年人群SD的研究中均应用PHQ-9进行SD的筛查。Schmitz等[21]应用PHQ-9对二型糖尿病人进行SD筛查，研究显示PHQ-9得分在5～14分之间可被认为SD阳性。PHQ-9兼备简短易懂、容易计算、经济实用、特异性好的特点，但国内未见PHQ-9在SD人群中使用及信效度检验的相关文献。

3青少年SD的中西医心理行为治疗

针对SD人群，中西医都缺乏较为公认、有效的干预方法。大多数研究主要采用心理行为疗法进行治疗，仅有少量研究者应用抗抑郁药物对SD人群进行干预治疗。目前的研究显示，SD人群更适合于应用心理行为治疗手段来进行干预，随着对于SD发病机制、症状鉴定的深入研究，心理行为及药物干预方法将逐步完善。

3.1认知行为治疗 认知行为疗法（cognitive behavior therapy，CBT）在SD治疗护理中开展较早，在许多研究中最常应用。在抑郁症状干预的研究中，以CBT为基础的干预方法占到84%，从简单有趣的活动到复合CBT，包括与人际治疗、社会技能计划、基于觉知的创造性表达体验疗法等融合[22]。绝大多数干预方式一般每周持续45～120 min，即使是最简单的CB阅读疗法（采用自助阅读图书或手册），也能够有效降低抑郁症状所带来的消极影响[23，24]。但Duong[25]等在2016年的研究中得出不一样的结论，该研究将120名高抑郁风险的中学生随机分为积极思想行动训练小组（positive thoughts and actions，PTA）、个体支持计划小组。经过12个月的干预随访，结果显示PTA虽然没有较明显地改善抑郁症状，但是学生对待家长、学校的态度明显改善，健康行为明显增加，且PTA对于少数民族的影响较小。Hayasaka[26]等对前期RCT研究进行二次数据分析，结果认为使用认知行为疗法可提高SD人群完成作业的热情程度，并可缓解随后一段时间内的抑郁情绪。Takagaki[27]等人的研究中认为，青少年SD的发生主要是因为个体暴露在环境中的奖励频率较低，因此研究者进行为期5周简短的行为激活计划对晚期青少年SD进行干预，增加其活动积极性，结果显示，治疗组晚期青少年学生抑郁症状显著改善（ES=-0.90，95%CI：-1.28～-0.51），治疗组的学生在自我评价生活质量和行为特征方面也有显著的改善。认知行为心理疗法在治疗青少年SD中较为多见，取得效果较为显著，但行为认知疗法对心理治疗的场地环境、治疗人员技术要求较高，对于SD青少年进行大规模治疗难度较大。

3.2人际心理治疗 心理治疗和护理对医护人员专业技能要求较高，Young[28]等对186个SD青少年采用青少年人际心理疗法技能培训（interpersonal psychotherapy adolescent skills training，ipt-ast），经过3个月和6个月的随访，相对于社工/学校心理辅导组，ipt-ast组青少年抑郁症的症状明显减少。心理学研究显示，阈下抑郁状态的个体表现出对负性刺激的注意偏向，即对负性刺激的注意解脱困难，提示阈下抑郁个体存在注意控制和情绪调节功能上的紊乱[29]。通过人际关系培训及建立，能够训练SD青少年的注意控制及情绪调节能力，参与人际心理疗法技能培训的青少年可能会降低罹患抑郁症的风险。人际心理疗法对于青少年SD治疗效果明显，但其长期作用需要进一步验证。

3.3网络心理治疗 近期心理治疗护理方法与新兴网络技术结合在一起，使SD的治疗得到了进一步发展。Buntrock[30]等研究者在SD人群中开展了一项基于网络自助干预（GET.ON Mood Enhancer））的治疗，干预组采用网络会话、音频视频练习、推荐内容阅读、参加家庭作业、培训师答疑等网络自助式服务，对照组采用常规网页式心理健康教育，结果显示干预组SD严重程度（D=1.06；95%CI：0.86～1.27）明显低于对照组（D=0.29；95%CI：0.10～0.49），研究表明通过互联网进行介入，联合心理治疗方法可能将成为大规模实施青少年SD人群心理干预的有效途径。

3.4饮食运动治疗 有关SD青少年人群的饮食与运动研究比较少见。有研究表明，不饱和脂肪酸ω-3具有缓解接受抗抑郁药物治疗患者症状的功效[31，32]。一项大数据（n=400）、随机双盲、安慰剂对照研究鱼油对缓解青年抑郁症状效果的研究也同时表明ω-3对抑郁症状的有效性。研究显示，瑜伽、运动等增加体力的活动在治疗阻止抑郁症状发展方面具有积极作用[33]。李宏伟[34]等在青少年SD发展早期，应用有氧健身操對其进行干预，每周运动3～5次，40～50min/次，控制心率为130～150次/min，结果显示，实验组23例中有21例抑郁症状显著减轻，有效率达91%，研究表明有氧轻度运动对抑郁症状有较好的改善。

3.5中医心理治疗 青少年SD的中医心理治疗方法在近年来成为研究热点。谭曦[35]等在“扶阳抑阴”的理论指导下，采用中医团体心理治疗方法，通过人际交互、天人合一、情志相生相克的思想，对517名SD青少年进行团体心理帮助，结果显示，干预前后实验组心理测量（CES-D）得分差异显著。陈凌昔[36]等根据积极情绪“拓展-构建”理论，采取“诱发积极，抑制消极”的方式，通过“利用个人积极力量的练习”和“记录生活中的快乐事件”两种方法，构建大学生SD的积极心理干预方案，使得少阴人格大学生缓解抑郁心境、改变思维风格。以上研究表明，利用中医心理理论，结合中医治病思想，制定符合我国青少年心理状态的心理行为干预手段，对于我国SD青少年的预防和治疗效果较好。此外，中西医心理治疗方法相结合、中医心理治疗方法与现代科技手段相结合的我国SD青少年干预模式具有较大临床潜力。

4结论

SD虽不满足DSM-Ⅳ重症抑郁发作的诊断标准，但由于患病率高、心理社会损害严重，中西医均对其开展了大量心理行为治疗干预。经过20多年的研究，医学界对SD有了较为统一的界定，发达国家对青少年SD的流行病学、预防治疗等研究较多，而我国相关研究较少。借助中医深厚背景，根据“未病先治”的思想，结合SD症状的多样性，体现出中医辨证施治的中西医结合现代技术手段治疗方法将成为未来青少年SD的预防、心理行为治疗等相关研究的主要发展方向。

参考文献：

[1]于林露.阈下抑郁量表中医药院校大学生常模的初步建立[D].北京中医药大学，2016.

[2]Mark D，Mills KL，Maree T，et al.An Online Intervention for Co-Occurring Depression and Problematic Alcohol Use in Young People：Primary Outcomes From a Randomized Controlled Trial[J].J Med Internet Res，2016，18（3）：e71.

[3]刘爱楼，刘贤敏.大学生阈下抑郁成因及综合干预对策的研究[J].湖北师范学院学报（哲学社会科学版），2016，36（5）：107-111.

[4]Wesselhoeft R，Srensen M J，Heiervang E R，et al.Subthreshold depression in children and adolescents：a systematic review[J].J Affect Disord，2013，151（1）：7-22.

[5]曹敏，李彦章.阈下抑郁青少年趋近和回避行为的特点[J].中华行为医学与脑科学杂志，2017，26（3）：251-254.

[6]Judd LL，Rapaport MH，Paulus MP，et al.Subsyndromal symptomatic depression：a new mood disorder[J].J Clin Psychiatry，1994，1（6）：399-404.

[7]谭曦，杨秋莉，杜渐，等.阈下抑郁人群团体中医心理干预方案构建[J].中医杂志，2012，53（24）：2087-2089.

[8]Mario Francisco JURUENA.理解域下抑郁（英文）[J].上海精神医学，2012，24（5）：288-289.

[9]Vilagut G，Forero CG，Barbaglia G，et al.Screening for Depression in the General Population with the Center for Epidemiologic Studies Depression（CES-D）：A Systematic Review with Meta-Analysis[J].Plos One，2016，11（5）：e1-e17.

[10]张宝山，李娟.流调中心抑郁量表在老年人群中的因素结构[J].心理科学，2012，35（4）：993-998.

[11]谭曦，杨秋莉，杜渐，等.阈下抑郁人群团体中医心理干预方案构建[J].中医杂志，2012，53（24）：2087-2089.

[12]呂利明，张晓华，王雪霞，等.中青年乳腺癌术后患者阈下抑郁及社会参与状况研究[J].护理学杂志，2017，32（6）：84-87.

[13]Siddaway AP，Wood AM，Taylor PJ.The Center for Epidemiologic Studies-Depression（CES-D）scale measures a continuum from well-being to depression：Testing two key predictions of positive clinical psychology[J].J Affect Disord，2017（213）：180-186.

[14]尹冬青.抑郁症中医证候分型诊断量表及证候特征巧究[D].北京中医药大学，2013.

[15]吕利明，高慧，程海英.乳腺癌术后长期存活者阈下抑郁状况与生命质量的相关性研究[J].中国实用护理杂志，2017，33（4）：259-264.

[16]刘琰.阈下抑郁量表的初步编制[D].北京中医药大学，2015.

[17]Zuithoff NP，Vergouwe Y，King M，et al.The Patient Health Questionnaire-9 for detection of major depressive disorder in primary care：consequences of current thresholds in a crosssectional study[J].BMC Fam Pract，2010（11）：98-104.

[18]Zhang YL，Liang W，Chen ZM，et al.Validity and reliability of Patient Health Questionnaire-9 and Patient Health Questionnaire-2 to screen for depression among college students in China[J].Asia Pac Psychiatry，2013，5（4）：268-275.

[19]Gilbody S，Lewis H，Adamson J，et al.Effect of collaborative care vs usual care on depressive symptoms in older adults with subthreshold depression：The CASPER randomized clinical trial[J].JAMA，2017，317（7）：728-737.

[20]Morgan AJ，Jorm AF，Mackinnon AJ.Email-based promotion of self-help for subthreshold depression：Mood Memos randomised controlled trial[J].Br J Psychiatry，2012，200（5）：412-418.

[21]Schmitz N，Gariépy G，Smith KJ，et al.Recurrent subthreshold depression in type 2 diabetes：an important risk factor for poor health outcomes[J].Diabetes care，2014（37）：970-978.

[22]Werner-Seidler A，Perry Y，Calear AL，et al.School-based depression and anxiety prevention programs for young people：A systematic review and meta-analysis[J].Clin Psychol Rev，2017（51）：30-47.

[23]Müller S，Rohde P，Gau JM，et al.Moderators of the effects of indicated group and bibliotherapy cognitive behavioral depression prevention programs on adolescents'depressive symptoms and depressive disorder onset[J].Behav Res Ther，2015（75）：1-10.

[24]Robinson J，Hetrick S，Cox G，et al.Can an Internet-based intervention reduce suicidal ideation，depression and hopelessness among secondary school students：results from a pilot study[J].Early Interv Psychiatry，2016，10（1）：28-35.

[25]Duong MT，Kelly BM，Haaland WL，et al.Mediators and Moderators of a School-Based Cognitive-Behavioral Depression Prevention Program[J].Cognit Ther Res，2016，40（5）：705-716.

[26]Hayasaka Y，Furukawa TA，Sozu T，et al.Enthusiasm for homework and improvement of psychological distress in subthreshold depression during behavior therapy：secondary analysis of data from a randomized controlled trial[J].BMC Psychiatry，2015，15（1）：302-313.

[27]Takagaki K，Okamoto Y，Jinnin R，et al.Behavioral activation for late adolescents with subthreshold depression：a randomized controlled trial[J].Eur Child Adolesc Psychiatry，2016，25（11）：1171-1182.

[28]Young JF，Benas JS，Schueler CM，et al.A Randomized Depression Prevention Trial Comparing Interpersonal Psychotherapy-Adolescent Skills Training to Group Counseling in Schools[J].Prev Sci，2016，17（3）：314-324.

[29]李海江，盧家楣，张庆林，等.阈下抑郁个体对负性情绪刺激的注意解脱困难[J].心理发展与教育，2016，32（5）：513-520.

[30]Buntrock C，Ebert D，Lehr D，et al.Effectiveness of a Web-Based Cognitive Behavioural Intervention for Subthreshold Depression：Pragmatic Randomised Controlled Tria[J].Psychother Psychosom，2015，84（6）：348-358.

[31]Bozzatello P，Brignolo E，Grandi ED，et al.Supplementation with Omega-3 Fatty Acids in Psychiatric Disorders：A Review of Literature Data[J].J Clin Med，2015（8）：e69.

[32]Rice SM，Hickie IB，Yung AR，et al.Youth depression alleviation： the Fish Oil Youth Depression Study（YoDA‐F）：A randomized，double-blind，placebo-controlled treatment trial[J].Early Interv Psychiatry，2016，10（4）：290-299.

[33]Velásquez AM，López MA，Quionez N，et al.Yoga for the prevention of depression，anxiety，and aggression and the promotion of socio-emotional competencies in school-aged children[J].Educational Research&Evaluation;，2015，21（5-6）：407-421.

[34]李宏伟，段平，邹家艳.有氧健身操干预大学生阈下抑郁的实验研究[J].运动精品，2016，35（9）：91-94.

[35]谭曦，杨秋莉，杜渐，等.阈下抑郁人群团体中医心理干预方案构建[J].中医杂志，2012，53（24）：2087-2089.

[36]陈凌昔，刘琰，李扬，等.积极心理学视角下构建阈下抑郁的心理干预方案[C].首届国际抑郁共病暨全国中西医结合基础理论学术研讨会，2014.

收稿日期：2018-3-5；修回日期：2018-3-14

编辑/李桦