饮食干预对老年肾内科透析患者消化营养状态的影响

2018-08-31张利宁高彩霞张晓玲

现代消化及介入诊疗 2018年3期

张利宁高彩霞张晓玲

血液透析在肾内科中应用广泛，它是治疗肾功能衰竭的常用手段，能使患者生存周期延长，提升疗效。老年人群因机体重要脏器减退，肾功能衰竭发生风险高，而长期血透会影响患者营养摄取能力，从而造成钙磷代谢紊乱，导致预后不良，降低生存质量[1-2]。目前，虽然患者可通过钙磷代谢调节药物改善机体代谢紊乱状态，但这类药价格普遍比较昂贵，再加上血透时间长，患者难以承担药物费用。因此，临床需综合考虑多种因素，在不增加患者经济压力情况下，采取措施改善营养状态。研究显示，通过合理饮食能确保人体每日摄入足够营养物质，提高免疫功能[3]。鉴于此，本院选取50例老年肾内科透析患者进行研究，分析饮食护理的干预效果，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

纳入我院2013年9月至2016年9月收治的50例老年肾内科透析患者为研究对象。按数字随机表法将患者分为观察组和对照组，各25例。对照组男14例，女11例，年龄65～83岁，平均（73.86±6.58）岁；透析时间 7～28个月，平均（18.94±7.54）月；原发疾病：糖尿病肾病10例、慢性肾小球肾炎7例、慢性间质性肾炎8例。观察组男15例，女10例，年龄 65～82岁，平均（73.01±5.16）岁；透析时间 8～29个月，平均（18.76±8.38）月；原发疾病：糖尿病肾病11例、慢性肾小球肾炎8例、慢性间质性肾炎6例。两组基线资料比较无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

二入选标准

1.纳入标准

①器质性肾病需透析治疗者；②年龄≥65岁；③意识清楚、交流顺畅，能配合完成护理干预；④入院时伴轻度营养不良，有家属照料，并与本院签署知情同意书；⑤经我院医学伦理委员会批准。

2.排除标准

①无法按照医护人员制定的饮食计划调整饮食；②肝、心、肺等重要脏器严重损害；③合并恶性癌变、凝血功能障碍、严重感染；④伴严重继发性甲亢；⑤既往有精神病史。

三、护理方法

1.对照组

对照组患者采用常规护理，包括病情观察、健康教育、心理护理等，并告知入院复查时间，定期检测肾功能指标，明确肾功能受损程度，根据病情调整透析计划。另外，护士需给予常规饮食指导，简单讲解科学饮食重要性。

2.观察组

观察组患者在对照组基础上进行饮食干预。饮食护理目的在于纠正代谢紊乱，改善营养状态，使病情进展得到控制，提高生存质量，促进机体功能指标改善，降低死亡率。

（1）营养评估在正式干预前，护理人员要全面了解患者的透析情况、原发疾病、生活习惯、饮食习惯、体质等，评估营养状态，并给予针对性干预。

（2）实施方案 ①热量摄取：老年透析患者理想摄取量为32.5 kcal·kg-1·d-1，摄入脂肪、碳水化合物量分别为37.5%、62.5%，在饮食过程中，患者要尽量食用低蛋白质、高热量食物，如南瓜、藕、白薯、荸荠、土豆等，若体内热量摄入不足，则可通过植物油、糖等摄取。患者忌食蛋黄、动物内脏等胆固醇水平较高的食物，否则容易导致病情恶化。②钙的摄取：牛奶、花椰菜、豆腐、鱼类等食物含钙量较高，除此之外，还可通过谷类食品、橙汁等摄入钙物质。对正常人群而言，每日钙摄入量约为1 500 mg，老年血透患者因营养状态欠佳，钙量摄入高于常人，不过每日摄入量不可超过2 500 mg，一旦控制不合理，可能引起高钙血症。③优质蛋白摄取：老年肾内科患者病程长，接受血透治疗时间也较长，新陈代谢功能已严重受损，且不同患者体质量、身体状况存在差异，因此，护士需根据患者个体差异性控制蛋白摄入量，合理状态应为0.7 g·kg-1·d-1，且最低需摄入50%优质蛋白，如豆制品、鲜奶等食物中优质蛋白含量较高，患者可适量食用。④磷的摄取：透析患者磷摄入需要控制，遵循低磷饮食原则，忌食大豆、干果、动物内脏、菠菜、薯片、鱿鱼、牛仔肉、朱古力等含磷量高的食物。因血透患者磷水平偏高，尤其要重视控制磷的摄入量，可适度食用鸡蛋白、粉丝、冬瓜、木耳、草莓、菠萝等低磷食物。

四、观察指标

1.钙磷代谢水平

于患者入院当天采集空腹血标本3 mL，在低温环境下离心，分离血清，利用全自动生化分析仪（Dimension RxL Max HM 型，美国）检测血清钙（Ca）、血磷（P）水平，并计算钙磷乘积（Ca*P），钙试剂盒源于上海士锋生物科技有限公司，磷试剂盒由陆恒生物提供。Ca*P计算：由于血钙、血磷单位均为摩尔浓度（mmol/L），而Ca*P用mg2/dL2表示，因此需将mmol/L 转换为 mg/dL，钙：1 mmol/L=4.0 mg/dL，磷：1 mmol/L=3.1 mg/dL，Ca*P=Ca×P×4.0×3.1。

2.测营养指标

取3 mL空腹静脉血采用生化分析仪检测营养指标，包括白蛋白（Alb）、血红蛋白（Hb）、血肌酐（Scr）、尿酸（UA）、低密度脂蛋白（LDL）。

3.营养状态评估

根据欧洲营养风险筛查（NRS2002）量表[4]对患者机体营养状态进行评估，记录干预3个月后的营养不良发生率，该量表将营养状态分为正常及轻度、中度、重度营养不良，正常：0 分，轻度：1 分，中度：2 分，重度：3 分。

四、统计方法

采用SPSS20.0统计学软件对研究数据进行处理。计量资料以x±s表示，组间比较采用t检验，重复测量资料组内比较采用重复测量方差分析；计数资料以%表示，采取χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结果

一、两组干预前后钙磷代谢水平比较

两组干预1个月、3个月的Ca水平明显高于干预前，P、Ca*P水平明显低于干预前，差异均有统计学意义（P<0.05）；且观察组干预3个月的Ca*P低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表 1。

二、两组干预前后营养指标比较

两组干预1个月、3个月的Alb、Hb水平明显高于干预前，Scr、UA、LDL水平明显低于干预前，差异均具有统计学意义（P<0.05）。观察组干预3个月的Alb、Hb水平明显高于对照组，Scr、UA、LDL明显低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 2。

三、两组干预3个月后营养不良情况

通过3个月的护理干预，观察组营养不良发生率为44.0%，明显低于对照组的72.0%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。临床针对中、重度营养不良患者给予营养液纠正不良状态，轻度营养不良者持续给予饮食干预。

讨论

血液透析是临床常用的一种肾脏替代治疗手段，在肾脏病治疗中被广泛应用，目的在于延长生存周期，提高生命质量。目前，随着血透技术发展，它已不仅仅用于肾脏替代治疗，而且还能将内源性毒素分子清除，改善重要脏器功能。肾内科患者以老年人居多，病情具有不可逆性，治疗难度较大[5]。国外研究指出，虽然透析治疗能在一定程度上提高肾脏内环境稳定性，缓解不适症状，但机体内分泌、代谢功能非常复杂，单纯透析并不能实现肾功能重建[6-7]。除此之外，透析治疗只能清除部分毒素，随着病程延长，体内积累毒素越来越多，便导致全身脏器受到损害，这一过程还伴有机体营养物质流失，从而增加营养不良风险。

饮食干预是改善透析患者营养状态的重要措施，通过对患者饮食结构进行调整，能帮助其建立正确饮食观念，纠正钙磷代谢紊乱，改善临床症状，并且有利于延长生存时间，控制病情进展。老年肾内科透析患者因营养元素流失过多，尤其要注重各营养物质的摄入，值得注意的是，患者血磷水平偏高，在饮食方面需控制磷摄入量，以低磷食物为主，同时摄取一定量的优质蛋白、钙与热量，根据患者体质、身体状况明确具体摄入量，有利于提高营养水平[8]。

杜爱燕等[9]认为，钙磷代谢紊乱对人体营养状态有影响，其代谢情况能反映骨骼肌、神经细胞等兴奋情况。本院研究显示，观察组对患者进行饮食护理后，钙磷代谢紊乱状态得以纠正，为进一步改善营养状态提供了有利条件。Hb、AIb、Scr、UA以及LDL均为反映机体营养状态的重要指标，透析患者因受疾病、透析治疗双重因素影响，机体内大量营养物质流失，导致 Hb、AIb 下降，且 Scr、UA、LDL 水平紊乱，合理饮食能调节营养元素，改善营养指标[10-11]。本院研究表明，观察组 Hb、AIb、Scr、UA、LDL 改善效果优于对照组，原因在于观察组实施的饮食护理内容更具针对性，主要根据患者身体状况确定各元素摄入量，能使机体对营养需求得到满足，从而取得更显著效果。董欣雨等[12]认为，针对维持性血透患者予以饮食护理，不仅能改善营养不良，而且可纠正高磷水平状态，与本院研究结论一致。

表1两组干预前后钙磷代谢水平比较（±s）

注：*与干预前比较，P<0.05

组别 n Ca（mmol/L）Ca*P（mg2/dL2）干预前干预1个月干预1个月干预3个月干预前干预1个月干预3个月观察组 25 2.09±0.05 2.13±0.05* 2.21±0.07* 2.12±0.16* 60.51±7.94 56.42±5.71* 51.20±6.45*对照组 25 2.08±0.07 2.12±0.06* 2.22±0.11* 2.20±0.10* 60.48±7.16 56.13±4.92* 54.04±5.18*t值 - 0.581 0.640 0.383 2.120 0.014 0.192 2.596 P值 - 0.564 0.575 0.703 0.039 0.989 0.848 0.013 P（mmol/L）干预3个月干预前2.18±0.04* 2.31±0.20 2.15±0.03* 2.30±0.16 3.000 0.195 0.004 0.846

表2两组干预前后营养指标比较（±s）

注：*与干预前比较，P<0.05

指标组别 n 干预前干预1个月干预3个月 F值 P值Alb（g/L）观察组 25 31.35±3.42 35.16±2.87* 40.52±3.79* 46.408 0.000对照组 25 31.26±3.27 34.21±2.16* 36.61±3.19* 21.091 0.000 t值 - 0.095 1.322 3.946 - -P值 - 0.925 0.192 0.000 - -Hb（g/L）观察组 25 93.14±17.53 113.72±16.21* 127.15±19.68* 22.987 0.000对照组 25 93.36±16.92 112.18±13.69* 116.67±15.71* 15.921 0.000 t值 - 0.045 0.363 2.109 - -P值 - 0.964 0.718 0.040 - -Scr（μmol/L）观察组 25 476.31±14.65 456.73±19.76* 417.55±15.35* 79.862 0.000对照组 25 474.52±15.13 457.63±18.13* 428.42±12.04* 58.067 0.000 t值 - 0.425 0.168 2.092 - -P值 - 0.463 0.867 0.042 - -UA（μmol/L）观察组 25 423.21±39.16 402.53±32.12* 375.12±33.25* 11.890 0.000对照组 25 424.68±30.51 406.29±31.14* 393.57±30.46* 6.487 0.003 t值 - 0.148 0.420 4.908 - -P值 - 0.883 0.676 0.000 - -LDL（U/L）观察组 25 2.33±0.97 2.27±0.86* 1.43±0.35* 10.532 0.000对照组 25 2.34±0.98 2.28±0.83* 1.78±0.26* 4.130 0.020 t值 - 0.036 0.042 4.014 - -P值 - 0.971 0.967 0.000 - -