老年胃肠手术采用盐酸右美托咪定复合静脉全麻对血流动力学和苏醒质量的影响

徐红州 郝继英 崔丽峰 黄东华 孙巾杰

自改革开放以来，我国经济始终保持着稳定高速的发展，随着经济水平和医疗技术的提高，广大人民群众的生活质量也得到极大的改善，人均寿命也持续升高，我国逐步步入老龄化社会。老年患者整体数量的增加使得择期进行全麻手术的老年病患也逐渐增多，但由于老年患者机体功能的整体衰退，使得这一人群在接受全麻术后的麻醉苏醒期极易出现不良反应。目前一般认为在麻醉苏醒期出现的焦虑、躁动、呛咳、血压升高、心跳加快等不良反应，多与气管插管、切口疼痛、器官损伤、麻醉用药等因素相关[1-2]。老年患者的胃肠手术基本全部采用静脉全麻方式，如何稳定术中、术后的血流动力学变化，减少不良事件的发生，赢得更好的苏醒质量，逐渐成为临床麻醉医师研究的热点[3]。盐酸右美托咪定于1999年首先在美国用于临床，临床应用发现其不仅在麻醉的安全性及舒适性上效果较好，而且在改善手术患者转归及促进术后康复（ERAS）方面也具有良好效果，逐渐受到医学界的关注。本研究旨在观察盐酸右美托咪定应用于静脉全麻下老年患者胃肠手术中对血流动力学、苏醒质量等的影响，为广大麻醉医师应用本药提供参考依据。

资料与方法

一、一般资料

选取2016年9月至2017年11月我院收治行静脉全麻下胃肠手术的老年患者78例，按随机数字表法分为盐酸右美托咪定组（Dex组，40例）和生理盐水组（NaCl组，38例）。Dex组男性22例、女性18例；年龄60～79岁，平均（65.60±7.69）岁；体重 53～ 74 kg，平均（64.33 ± 6.87）kg；ASA 分级Ⅰ级21例、Ⅱ级19例。NaCl组男性20例、女性18例；年龄61～80岁，平均（66.13±7.84）岁；体重 54～76 kg，平均（64.00±6.73）kg；ASA 分级Ⅰ级 21例、Ⅱ级 17例。两组患者在性别、年龄、体重、ASA分级等基线资料差异无统计学意义（P ＞ 0.05），具有可比性。

二、入选标准

1.纳入标准

①年龄在60～80岁；②择期行全麻胃肠手术；③ASA分级在Ⅰ～Ⅱ级；④经本院医学伦理委员会批准，患者自愿参加并签署知情同意书。

2.排除标准

①合并严重心脑疾病患者；②肝肾功能严重不全者；③有精神障碍、听力障碍、认知功能障碍者；④合并严重高血压、糖尿病患者；⑤有酒精依赖者；⑥对研究用药过敏者。

三、研究方法

所有入组患者术前禁饮、禁食8～10 h且无麻醉前用药。入室后开放患者颈内静脉通路，局麻下建立有创平均动脉压监测（MAP），并持续监测心率（HR）、心电图（ECG）、血氧饱和度（SpO2）。

麻醉诱导前10 min，Dex组微量泵输注盐酸右美托咪定负荷量 0.5 μg/kg，并维持 0.3 μg·kg-1·h-1的速率持续泵注至缝合前；NaCl组给予等量生理盐水。两组麻醉诱导用药方案：顺苯磺阿曲库铵 0.15 mg/kg、丙泊酚 1.5～2.0 mg/kg、舒芬太尼0.4μg/kg。待患者意识丧失行气管内插管并机械通气，维持潮气量（VT）8 ～ 10 mL/kg、呼气末 CO2分压（PETCO2）35～ 45 mmHg、呼吸比 1:1.5～ 2、呼吸频率 14 次/min。两组全麻维持用药均为：丙泊酚5 mg·kg-1·h-1、瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1、顺苯磺阿曲库铵按需给药，术毕前 30 min 停止静脉麻醉用药。手术结束待患者意识清醒，吞咽反射及自主呼吸恢复，SpO2恢复到97%以上，即可拔除气管导管。麻醉苏醒期视具体情况也可给与常规新斯的明、阿托品拮抗残余肌松，帮助患者苏醒。

四、观察指标

记录患者麻醉时间、苏醒时间、麻醉苏醒期Ramsay评分以及拔管不良反应事件；观测麻醉诱导前（T0）、盐酸右美托咪定负荷量输注完成（T1）、切皮时（T2）、手术结束（T3）、拔管即刻（T4）、拔管后 5 min（T5）的血流动力学指标，即 MAP 和HR。

五、数据分析

本研究数据采用SPSS 22.0软件进行统计处理。计量资料以±s表示，组间对比采用t检验；组间多时点数据对比采用重复测量方差分析，组内多时点数据对比采用双向方差分析。计数资料以%表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组在不同时间节点的血流动力学指标比较

对比分析T0-T56个时间节点评估血流动力学指标MAP和HR数据可以发现，两组T0时点的MAP、HR差异均无统计学意义 （P ＞ 0.05）；NaCl组 T1、T3、T5时点的 MAP 水平显著低于Dex组，T1、T3、T4时点的 HR显著高于 Dex组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。组内多时点数据双向方差分析显示，Dex组术中、术后的血流动力学稳定 （MAP：P＝0.189；HR：P ＝ 0.354），NaCl组术中、术后的血流动力学稳定性较差（MAP：P ＝ 0.000；HR：P ＝ 0.000），综合说明两组在血流动力学方面有明显差异，见表1、表2。

表1两组不同时点MAP水平对比 ±s，mmHg）

表1两组不同时点MAP水平对比 ±s，mmHg）

组别 n T0 T1 T2 T3 T4 T5 F值 P值Dex组 40 87.20±5.39 83.93±5.52 84.73±5.62 85.33±5.49 88.47±5.29 87.07±5.09 1.530 0.189 NaCl组 38 86.00±4.04 76.47±3.60 82.87±3.93 77.73±3.81 88.33±3.33 82.27±4.79 18.613 0.000 F值 - 0.477 19.235 1.111 19.430 0.007 7.075 - -P值 - 0.496 0.000 0.301 0.000 0.935 0.013 - -

表2两组不同时点HR对比 （x±s，次/min）

二、两组麻醉时间及苏醒时间比较

两组麻醉时间和苏醒时间比较差异均无统计学意义（P＞0.05），见表3；但Dex组苏醒期的Ramsay评分中2分占97.5%（39/40），明显高于 NaCl组的 79.0%（30/38），差异具有统计学意义（连续校正 χ2＝ 4.879，P ＝ 0.027）。

三、两组不良反应发生率比较

术后麻醉苏醒阶段，Dex组发生不良反应事件5例，不良反应率12.50%；NaCl组发生不良反应事件15例，不良反应发生率39.47%。Dex组的不良反应发生率远低于NaCl组，差异具有统计学意义（P＜0.05），见表4。

表3两组麻醉时间、苏醒时间、Ramsay评分对比 ±s）

表3两组麻醉时间、苏醒时间、Ramsay评分对比 ±s）

组别 n 麻醉时间（min） 苏醒时间（min）Dex组 40 175.47±44.67 26.87±3.04 NaCl组 38 175.33±45.13 27.93±2.74 t值 - 0.008 1.009 P值 - 0.994 0.322

表4两组不良反应发生率对比 [n（%）]

讨 论

老年患者生理机能的衰退导致心脑血管、神经、呼吸、肝肾等全身各项功能的降低，对麻醉药物的敏感性增加以及对麻醉和手术的耐受性明显降低，加之体内药物代谢和清除速率缓慢，极易引发麻醉不良反应事件，增加了麻醉及手术的风险[4-6]。全麻手术在麻醉苏醒期由伤口疼痛引起交感神经兴奋，导致血流动力学明显改变，机体产生应激反应，是麻醉苏醒期不良反应事件发生的主要原因[7-8]。立足岗位，如何不断改良临床麻醉质量、减少麻醉不良反应事件的发生，让患者平稳度过麻醉苏醒期是每一位麻醉医生应尽的义务和职责。

盐酸右美托咪定（Dex）作为一种α2-肾上腺素能受体激动剂，适用于行全身麻醉的手术患者气管插管和机械通气时的镇静。全麻以镇痛、镇静为主要目的，小剂量Dex也可产生一定的镇痛作用，可减少阿片类镇痛药及苯二氮卓类镇静药的用量，从而减少阿片类药物诱发的恶心、呕吐等不良反应的发生，及降低苯二氮卓类药物导致的认知功能障碍和呼吸抑制的风险[9-10]。有报道称[11]，Dex用于心脏快通道手术麻醉，因其镇痛效应及抗交感作用，明显抑制术后疼痛和由气管拔管诱发的躁动、呛咳等应激反应，极大改善了麻醉恢复的质量。即使Dex存在给药方式繁琐、起较慢和作用时间偏长的缺点，但其呈自然睡眠样，随时可唤醒的镇静效应，对呼吸功能无明显抑制作用及心血管事件发生，目前多用于手术时间偏长的日间手术和内窥镜检查术[12-13]。

不仅如此，Dex的抗交感作用，可以提高副交感神经的功能，从而能够激活胆碱能神经抗炎通路，抑制围术期脑及其他器官组织的炎症反应，产生器官保护作用[14]，如降低由海马组织炎症反应引起的术后认知功能障碍；Dex的自然睡眠样镇静效应，有效避免了睡眠剥夺的发生，有助于术后病人生物节律的恢复，从而降低术后谵妄的发生[15]；Dex可激活脑干蓝斑神经元α2A受体产生抗交感作用，抑制由控制性降压诱发的交感神经兴奋，实现安全降压[16]。

本研究通过观察对比两组在麻醉时间、苏醒时间、Ramsay评分以及拔管不良反应事件和整个手术过程中6个不同时间节点的血流动力学变化，发现在患者基线资料具有可比性、麻醉时间和术前血流动力学差异无统计学意义的前提下，两组的苏醒时间并无明显差异（P＞0.0.5），但Dex组在Ramsay评分2分占比（97.5%）、不良反应发生率（12.50%）、血流动力学稳定性（MAP：P ＝ 0.189；HR：P ＝ 0.354）均明显优 于 NaCl组 的 79.0%、39.47%、（MAP：P ＝ 0.000；HR：P ＝0.000）。

综上所述，盐酸右美托咪定复合静脉全麻应用在老年患者胃肠手术中，稳定了血流动力学的波动，降低了麻醉苏醒期的不良反应事件发生率，改善了苏醒质量，不失为一种安全、高效的麻醉联合用药选择，非常值得在临床推广应用。