结肠系膜作屏障在腹腔镜下游离结肠脾曲中的应用

吴作友 黄 平

(南京医科大学附属逸夫医院结直肠外科，南京 211166)

腹腔镜低位直肠癌保肛手术具有微创及视野清晰等优势[1]。暴露视野是顺利开展手术、减少手术并发症的关键。为保证正常肿瘤切除长度及拖出肠管的长度，需常规游离结肠脾曲[2]。通常游离脾曲时先打开侧腹膜及结肠系膜，小肠等腹腔内容物很容易进入视野，影响手术操作。2016年6月～2017年7月，我们在23例腹腔镜低位直肠癌保肛术中利用分离的结肠系膜作屏障，形成操作空间，在腹腔镜下游离结肠脾曲，操作方便，现报道如下。

1 临床资料与方法

1.1 一般资料

本组23例，男15例，女8例。年龄36～76岁，中位年龄57岁。均有大便次数增多和大便中带血。肠镜及MR检查提示肿瘤下缘距肛缘2～5 cm，平均3 cm。活检病理高分化腺癌1例，中分化腺癌18例，低分化腺癌2例，黏液腺癌2例。术前MR及CT检查无远处转移。1例MR提示T3，术前行短程放疗(25 Gy/5次分割)，放疗后1周行手术治疗[3]。术前均未行化疗。

病例选择标准：肿瘤下缘距肛缘2～5 cm，临床分期为T3及以下直肠癌。

1.2 手术方法

术前晚口服复方聚乙二醇清洗肠腔，适当补液。术前备血，术前30 min应用抗生素，导尿，胃肠减压。气管插管，全身麻醉。下肢低平截石位。脐上穿刺建立气腹，气腹压12 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。放置6个trocar：脐上缘置10 mm trocar和腹腔镜；主操作孔位于髂前上棘连线上1 cm与右腹直肌外侧缘交点(12 mm trocar)；辅助操作孔位于右侧肋下3 cm腹直肌外缘(5 mm trocar)；第一助手辅助操作孔位于髂前上棘连线上1 cm与左腹直肌外侧缘交点(12 mm trocar)；第二助手辅助操作孔位于左肋下3 cm腹直肌外缘(5 mm trocar)；游离脾曲时助手操作孔位于脐上3 cm正中线偏右1 cm(5 mm trocar)，置入后穿出肝圆韧带。

先分离乙状结肠系膜右侧，解剖肠系膜下动静脉并清扫淋巴结，沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙分离，打开直肠前腹膜反折，于Denonvillier筋膜间隙将直肠前壁与精囊腺分离(女性在直肠生殖膈进行分离)，切断两侧侧韧带，完成盆腔分离操作[4]。

利用结肠系膜形成屏障游离脾曲法：利用游离起来的结肠系膜作为屏障挡住小肠来暴露手术野，从而有利于顺利分离Toldt筋膜与Gerota筋膜之间的间隙。具体方法：先头低脚高，把小肠推至上腹部。在骶岬处切开后腹膜，沿腹下神经浅面分离，游离乙状结肠系膜，离断肠系膜下动脉根部，游离直肠至盆底。改头低脚高、左高右低位，把小肠推至右上腹。利用已经游离起来的乙状结肠系膜作为屏障遮挡住小肠(图1)，沿已经分离好的乙状结肠系膜基底部与后腹壁间隙(图2、3)，沿Toldt筋膜与Gerota筋膜的间隙向头侧分离至胰腺下缘(图4)，改头高脚低、左高右低位，把小肠推至右下腹。离断降结肠旁沟侧腹膜，离断胃结肠韧带、脾结肠韧带(图5)。改头脚平齐、左高右低，把小肠推至右侧腹。于根部离断肠系膜下静脉和横结肠系膜(图6)，游离起左半结肠。裁剪左半结肠系膜，延长结肠及系膜。

确认可以保留外科肛管而又不便行双吻合术后，按肿瘤根治性原则切除标本，由肛管拖出肠管至肛门外2～3 cm[2]，术后1个月肠管与肛门粘连牢固后，在静脉麻醉下沿肛缘向内分离1 cm，切除残余外置肠管，恢复肠管及肛门的连续性。切除外置肠管后1周开始扩肛(术者右手食指一指，扩至第二指间关节，每天2次，每次5～10 min)，并行提肛锻炼，恢复肛门功能。

图1 完成盆腔分离后，由乙状结肠向上打开侧腹膜，到降结肠时保留侧腹膜，形成外侧屏障，阻挡横结肠及网膜下降 图2 在肠系膜根部离断肠系膜下动脉后不再继续切断系膜，形成内侧屏障，阻挡大网膜及空肠进入手术间隙 图3 利用屏障形成一个密闭的手术空间 图4 内侧与外侧屏障形成帆一样的手术间隙，不用担心小肠及网膜进入手术区域，也不用特意去遮挡小肠及网膜，解放助手 图5 完成Toldt间隙分离后，屏障外侧向上打开侧腹膜，离断脾结肠韧带，解除外侧屏障 图6 分离至胰腺下缘后，在内侧打开结肠系膜，离断肠系膜下静脉，解除内侧屏障完成脾曲游离

2 结果

手术均顺利完成，游离脾曲时间(40±15)min(25～65 min)(回顾每例录像，盆腔游离结束后游离脾曲开始计时至脾曲游离结束所用的时间)，术中出血(50±10)ml(30～65 ml)，均未发生肠管损伤、脾出血等并发症。术后排气时间(3±1)d(1～5 d)，引流管拔除时间(6±1)d(4～7 d)。术后病理：高分化腺癌1例，中分化腺癌18例，低分化腺癌2例，黏液腺癌2例。术后TNM分期：Ⅰ期6例，Ⅱ期10例，Ⅲa期7例。术后随访6～12个月，无复发及转移。术后6个月时，16例节段性分次排便，5例排便急迫感，6例气体失禁，5例夜间失禁。

3 讨论

超低位直肠癌保肛术最大的风险在于术后吻合口漏[5,6]。术后常需行保护性回肠造口，实施保护性造口的临床意义越来越受到关注[7]。而行回肠造口势必会增加手术创伤和再次手术的经济负担。本组均为低位直肠癌，肿瘤距肛缘2～5 cm，我们行改良Bacon或改良ISR术(改良Bacon是保留内外括约肌的保肛术，改良ISR是保留外括约肌的保肛手术，两种手术都是拖出式，需要足够的肠管，改良ISR适用于更低的肠癌)，可以保留肛门功能，腹腔镜行肿瘤根治后，结肠肠管经肛拖出2～3 cm，术后1个月肠管与肛门粘连牢固后切除外置肠管，进行扩肛及提肛锻炼，经过肛门功能锻炼，恢复肛门功能。本术式最大的优点在于无吻合口，无吻合口漏的风险，所以无需行保护性造口。

3.1 游离结肠脾曲的难点

行直肠癌根治术时常因切除肿瘤段肠管后乙状结肠长度有限，需行结肠脾曲游离。结肠脾曲周围有较多韧带包绕，包括脾结肠韧带、膈结肠韧带及胰腺结肠韧带等。结肠脾曲位置较深，视野及暴露困难，开腹手术较难处理。由于结肠脾曲解剖复杂多变，局部解剖层次重叠，术后并发症较多[8]，脾结肠韧带常与脾下极动脉邻近，在游离结肠脾曲时可能损伤该动脉引起出血[9]。结肠手术中医源性脾损伤发生率为0.42%，损伤后导致脾切除的发生率为76%[10]。

结肠脾曲的游离包括3个部分，降结肠系膜上缘、横结肠系膜根部及胃结肠韧带的切断。因融合层面多、范围广，因此，此处的游离是结肠癌根治的难点[11]。

腹腔镜能充分暴露术野，但腹腔镜是通过气腹和器械间接暴露，常因腹腔内脏器及组织遮挡影响术野显露，特别是在脾曲这种深在的位置，各种脏器集中，且手术层面较深。如果术中视野暴露不清易导致神经的损伤[12]和淋巴结清扫不完整[13，14]。刁德昌等[15]采用横向入路法先切断横结肠系膜后叶，这对于肥胖及胰腺显露不清的患者具有优势。

我们的经验是可以通过改变体位及助手辅助来显露视野。Frame等[16]在15例左半结肠癌手术中应用右侧卧位的方法，更好地显露脾曲结构，方便将脾曲从胰尾与脾之间游离出来，从体位角度提供方便游离脾曲的方法。但频繁更换体位及助手协助增加手术时间及副损伤的风险。

传统方法游离脾曲需先在左结肠旁沟腹膜反折的尾端和结肠外侧解剖腹膜为切开点，由此切开左侧Toldt线，术者向上在Toldt间隙里分离横结肠系膜，显露胰尾，内侧离断肠系膜下静脉，再进入Toldt间隙，助手将横结肠向下牵拉，沿横结肠上缘解剖胃结肠韧带，由前向后进入网膜囊，分别切开横结肠系膜、胃结肠韧带，会师于脾下极处，切断脾结肠韧带。此时小肠及网膜容易沿打开的侧腹膜进入手术操作空间，需助手遮挡组织，暴露视野，或需及时改变体位，利用重力作用使腹腔内组织远离手术视野，将结肠脾曲完全游离。在操作过程中有2个不利之处：由于肠管及网膜组织在操作视野内，很容易误伤肠管及组织；因视野需助手辅助暴露，占用助手较多精力，减少关键部位的操作。

3.2 利用结肠系膜形成屏障方法的优势

左侧Toldt间隙是游离降乙结肠、结肠脾曲及其系膜的天然外科平面。李国新等[17]总结Toldt间隙为立体型的6个面：中线侧界为降乙结肠系膜根部腹膜反折；外侧界为左结肠旁沟腹膜反折；头侧界为胰体尾下缘，经此与横结肠后间隙、胰后间隙交通；尾侧界为骶岬，并经此与直肠后间隙交通；前界为降乙结肠、结肠脾曲系膜；后界为左侧肾前筋膜。左右结肠后间隙通过横结肠后间隙相连通。

既然有这样一个天然的间隙存在，我们在分离时尽量保持此间隙的完整性，像一个口袋一样，从尾侧进入，暂不打开中线侧界及外侧界，利用系膜形成帐篷一样的空间，避免腔隙外的小肠及网膜等组织进入术野，只需助手提起系膜并张紧，就能保持良好的手术层次，不必频繁更换体位及助手过多牵拉，分离至左肾上极及胰腺下缘时，再从屏障外侧打开侧腹膜，内侧离断肠系膜下静脉，上方离断大网膜，解除屏障功能，轻松完成脾曲分离。

综上所述，腹腔镜下利用结肠系膜形成屏障可以使游离脾曲的操作更容易，且安全，简单易学，值得临床推广。