腮腺肿瘤切除患者围术期个性化舒适护理与叙事护理干预模式的构建

佟俊萍 王宁 李静 董闯 李宁

[摘要] 目的 探討在腮腺肿瘤切除患者围术期构建个性化舒适护理与叙事护理干预模式的效果。 方法 选择2014年1月～2017年9月中国石油天然气集团公司中心医院拟行全麻手术的腮腺肿瘤患者96例，根据随机数字表法分为常规护理护理组（对照组）和个性化舒适护理结合叙事护理组（实验组），每组各48例，对照组患者围术期实施常规护理，实验组在对照组基础上采用个性化舒适护理结合“叙事护理”的干预模式，术前、手术1周后分别使用Zung焦虑抑郁自评量表（SAS、SDS）、KPS评分和自我认同感量表对患者焦虑抑郁情况、生活质量以及自我认同感进行评估，手术1周后对患者并发症情况进行统计，于患者出院调查患者家属护理满意度。 结果 手术1周后，实验组SAS、SDS及自我认同感评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05），两组SAS评分明显低于术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；SDS评分，实验组较术前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），对照组差异无统计学意义（P > 0.05）；实验组KPS评分增加明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；自我认同感评分，仅实验组较术前明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05），通过信度分析，自我认同感量表克朗巴哈系数（Cronbach′s α）为0.85；术后实验组切口感染发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；此外实验组患者家属总满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 腮腺肿瘤切除患者围术期护理过程中实施个性化舒适护理与叙事护理干预模式能明显改善患者焦虑抑郁情绪和舒适度，提高患者生活质量和自我认同感，同时降低患者术后切口感染率，此外大大提高了患者家属对护理的满意度。

[关键词] 腮腺肿瘤；全麻手术；个性化舒适护理；叙事护理

[中图分类号] R473.78 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0132-05

Construction on intervention model of personalized comfort nursing and narrative care in perioperative period of patients with excision of parotid tumor

TONG Junping1 WANG Ning2▲ LI Jing3 DONG Chuang4 LI Ning1

1.Department of Otolaryngology， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 2.Department of Nursing， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 3.Department of Neurosurgery， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China； 4.Department of Endocrinology， China National Petroleum Corporation Central Hospital， Hebei Province， Langfang 065000， China

[Abstract] Objective To investigate the effect on construction of the intervention model of personalized comfort nursing and narrative care in perioperative period of patients with excision of parotid tumor. Methods From January 2014 to September 2017， in China National Petroleum Corporation Central Hospital， 96 patients undergoing elective general anaesthesia operation of parotid tumor were selected， according to the random number table method， they divided into usual ursing group （control group） and personalized comfort nursing combined with narrative care group （experiment group）， with 48 cases in each group. the control group was given with usual care during the perioperative period， based on which the experiment group was implemented with the intervention model of personalized comfort nursing combined with "narrative care" for psychological care， then Zung anxiety and depression self-rating scale （SAS and SDS）， KPS marking criterion and self-identity scale were used separately to evaluate the conditions of anxiety and depression， quality of life， sense of self-identity of all patients before and after operation 1 week， patients′ complications after operation 1 week were conducted， the questionnaire on satisfaction to nursing was handed to the patients′ relatives and had a statistics. Results After surgery 1 week， the scores of SAS， SDS and sense of self-identity in the experiment group were significantly better than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the scores of SAS in two groups were lower than before operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）； socres of SDS in the experiment group were significantly lower than before operation， the differences were statistically significant （P < 0.05）， there was no those statistically significant difference in the control group （P > 0.05）； KPS increasement point in the experiment group was obviously higher than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）； compared with before operation， the scores of sense of self-identity only in the experiment group increased， the differences were statistically significant （P < 0.05）， the Cronbach′s α of self-identity Scale was 0.85 after reliability analysis； the incision infection rate in the experiment group was lower than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）； the satisfaction of patients′ relatives in the experiment group was higher than the control group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion During the process of providing nursing to the patients undergoing resection of parotid tumor， the implementation of personalized comfort nursing and narrative care may significantly improve the emotion of anxiety and depression and comfort degree， as well raise the quality of life and sense of self-identity of patients， meanwhile， reduce the postoperative incision infection rate， as well as greatly enhance the satisfaction of patients family members.

[Key words] Parotid tumor； General anaesthesia operation； Personalized comfort nursing； Narrative care

腮腺肿瘤常见于颌面部，大部分腮腺腺体和腺体导管集中在腮腺浅叶，因而腮腺肿瘤多见于浅叶，分为良性肿瘤和恶性肿瘤，目前虽然术前MRI诊断、穿刺活检等可以明确诊断大多数病例，但也存在一定的局限性（如误诊等）[1-3]，因而临床上在经病理检查确诊前，腮腺肿瘤患者围术期对肿瘤类型等的担忧与恐惧严重影响手术效果或产生其他负面影响[4-5]。近年来已有医学者在腮腺肿瘤切除患者护理过程中应用舒适护理，取得了较为理想的效果[4，6-10]。鉴于此，中国石油天然气集团公司中心医院（以下简称“我院”）欲填补并改善临床舒适护理中心理护理内容的空白和不足，进而提出在腮腺肿瘤切除患者围术期构建个性化舒适护理与叙事护理干预模式，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

本研究为前瞻性队列研究，选择2014年1月～2017年9月在我院五官科拟行全麻手術的腮腺肿瘤患者96例，根据随机数字表法分组，分为常规护理护理组（对照组）和个性化舒适护理结合叙事护理组（实验组），每组各48例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性（表1）。排除涉及面神经功能障碍、认知障碍、沟通障碍、精神性疾病（史）、合并其他恶性疾病、系统性疾病的患者。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 对照组

接受全麻手术患者围术期实施常规护理：术前进行常规准备和各项检查、禁食禁水指导等，术后采取常规去枕平卧头偏向一侧6 h，禁食水6 h、术前/术后常规用药指导、舒适病房营造等常规护理。

1.2.2 实验组

在对照组基础上采用个性化舒适护理结合“叙事护理”的干预模式。

1.2.2.1 个性化舒适护理 术后结合患者血压、苏醒程度、自理能力、坠床/跌倒风险等个体化特点进行个性化舒适护理干预：①术后返回病房对患者进行Steward苏醒评分[11]，Steward<6分的患者去枕平卧、头偏向一侧；Steward=6分的患者垫枕平卧、自由卧位1 h；②术后1～2 h帮助患者抬高床头15°～30°或帮助患者保持半卧位；③术后2 h若患者无恶性、呕吐等情况，根据患者自身情况及有无饮水需求，帮助患者进行少量饮水（<20 mL）；④术后3 h对患者进行ADL评分和Hendrich跌倒风险评分[12-13]，对于ADL>61分、跌倒风险评分<8分、血压正常且不低于术前血压20%的患者，可以帮助其进行少量的床旁活动；⑤术后4 h，根据患者自身情况指导并帮助患者进水或摄取无渣流食。

1.2.2.2 “叙事护理”干预具体实施方式 由本科室经验丰富的、接受过“叙事治疗”培训的护士进行。①在术前根据患者及其家属情况安排相应时间（时长约1 h），在无任何干扰的环境下贴近他们耐心倾听其忧虑和感受，针对他们的感受和忧虑予以相应的详细解释和宣教，形式可以包括口述、视频或音频播放等；②同样患者术后安排相应时间耐心倾听患者及其家属倾述、同时引导并耐心聆听患者讲述自己的生命故事，让患者对其已发生的、或对其有重要意义或重大人生影响的事件进行叙述，根据患者及家属的口述予以相应的疏导和回应，以减轻他们的心理负担、唤起患者内在心理力量、进而以积极的心态配合治疗和护理；③在获得患者及其家属许可的情况下，对其口述内容进行录音作为患者病例的一部分，作为整个治疗和护理过程（特别是术后个性化舒适护理）的参考资料。

1.3 观察指标

术前、手术1周后分别使用Zung焦虑抑郁自评量表（SAS、SDS）、KPS评分标准和自我认同感量表对患者焦虑抑郁情况、舒适度、生活质量以及自我认同感进行评估分析；手术1周后对患者并发症情况进行统计。于患者出院前向患者家属发放我院自制的护理满意度调查问卷进行满意度调查。

1.3.1 SAS、SDS

SAS、SDS各含20个问题项，采用1～4级评分，先得到粗分、在通过转换得评估总分（0～100分），得分越高表明焦虑或抑郁情况越严重[14]。

1.3.2 自我认同感量表

自我认同感量表含19个问题项，采用1～4级评分，得分越高表明自我认同感越好[15-16]。

1.3.3 KPS评分

KPS评分较术前增加越多表明患者生活质量改善情况越明显，增加>10分表明生活质量有明显改善、增加或减少≤10分为生活质量维持稳定、减少>10分为无效[17]。

1.3.4 护理满意度

包括“非常满意、满意、一般、不满意”4个选项，总满意率=（非常满意+满意）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者手术前后心理状态、自我认同感改变情况

术前两组患者SAS、SDS及自我认同感评分上比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。手术1周后，实验组SAS、SDS及自我认同感评分明显优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。手术1周后，SAS评分，两组均明显低于手术前，差异有统计学意义（P < 0.05）；SDS评分，实验组较术前明显降低，（P < 0.05）差异有统计学意义（P < 0.05），对照组差异无统计学意义（P > 0.05）；自我认同感评分，实验组较手术前明显升高，差异有统计学意义（P < 0.05），通过信度分析，克朗巴哈系数（Cronbach′s α）为0.85，即表明自我认同感量表的信度在可接受范围内，对照组差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.2 患者术后生活质量及并发症情况

手术1周后，较术前实验组KPS评分增加分明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）；实验组切口感染发生率明显少于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 患者家属对护理满意度

实验组总满意率明显高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

临床实践过程中发现对于全麻手术患者而言，特别是腮腺肿瘤等知晓病理检查结果之前，患者围术期除了生理方面不适外，极易出现不同程度不良心理情绪，以往心理护理多是以鼓励患者以提高患者战胜疾病的信心、进行疾病相关的健康宣教为主[10，18-19]；此外公众健康不仅是没有疾病困扰，还需要完整的生理、心理状态以及良好的社会适应能力和自我认同感，以达到生理心理和社会与灵性等方面的舒适状态，其中舒适护理便是能达到这一境界的护理模式之一[20]，其操作模式主要是术前术后宣教、术后综合护理（如体位、并发症护理等）[4，9，21]。

在此基础上，为探索更为有效的护理模式，让患者远离束缚、焦虑，使患者舒适度增加，本院便提出了腮腺肿瘤全麻术患者围术期个性化舒适护理与叙事护理干预模式的构建。结果发现同术前相比，对照组患者手术1周后焦虑情绪得到了明显改善，生活质量有明显提高，然而在对照组基础上采用个性化舒适护理结合“叙事护理”干预模式的患者，手术1周后其焦虑抑郁情绪亦得到了显著缓解、且组间比较明显优于对照组（P < 0.05），KPS评分增加分显著高于对照组（P < 0.05），并且自我认同感得到了明显提升，这一结果与常规心理护理、舒适护理效果基本相似[9，18-19，21]。这说明个性化舒适护理联合“叙事护理”模式后对不良情绪的缓解以及生活质量的提高上效果更显著，同时还能提升患者自我认同感，这一点是以往传统的舒适护理基础上所未能体现的优势。这可能是因为在“叙事”过程中患者这种对其已发生的生命故事的“再经验”和“再理解”，以对过去“重构”和对未来“改写”的模式让患者感受到切实的心理照顾与关爱，进而促进了患者身心康复。

本研究还发现两组患者术后除切口感染外，其他并发症上无明显差异（P > 0.05），这可能是因为通过“叙事”模式实验组患者心理状态和生活质量得到改善的同时，其参与自身疾病治疗过程的积极性和主动性得到了相应的提升，因而出现切口感染的人数更少。最后通过问卷形式评估了两组患者家属对护理的满意度，呈现的结果是实验组总满意率为97.92%，对照组为72.91%，两组差异有统计学意义（P < 0.05）。如此一来较为理想的达到了构建个性化舒适护理和叙事护理模式构建的预期目标。

本研究的创新点在于通过分析患者苏醒程度、自理能力等综合分析患者个体特点，提供个性化的、安全的舒适护理，并将心理学的叙事治疗技术作为心理护理模式加以应用，以保证患者全麻术后的护理安全。本研究也存在一定的缺陷，首先研究样本量偏小，其次对焦虑抑郁、自我认同感以及生活质量仅进行了短期评估，将来应优化研究设计进行深入研究。

综上所述，在常规护理之基础上，我院构建的个性化舒适护理与叙事护理干预模式能明显改善腮腺肿瘤切除患者围术期焦虑抑郁情绪和舒适度，以及提高患者生活质量和自我认同感，同时降低患者术后切口感染率，此外大大提高了患者家属对护理的满意度，对接受腮腺肿瘤全麻术患者术后身心康复起到了积极的促进作用，值得在临床上进一步推广使用。

[参考文献]

[1] 粟荔.超声造影辅助诊断下腮腺部分切除术治疗腮腺浅叶良性肿瘤的临床研究[D].泸州：泸州医学院，2015.

[2] 郑少燕，曾向廷，吴先衡，等.腮腺肿瘤的MRI诊断[J].中国医学影像技术，2012，28（4）：647-651.

[3] 廖卫，杨炳昂，刘秉彦，等.超声弹性成像评分在腮腺混合瘤良恶性鉴别诊断中的价值[J].检验医学与临床，2017， 14（17）：2539-2541.

[4] 季小莉.舒适护理在腮腺肿瘤围手术期的应用体会[J].吉林医学，2013，34（29）：6148-6149.

[5] Espinoza S，Felter A，Malinvaud D，et al. Warthin's tumor of parotid gland：surgery or follow-up？ diagnostic value of a decisional algorithm with functional MRI [J]. Diagn Interv Imaging，2016，97（1）：37-43.

[6] 張宏，朱光君. 舒适护理的理论与实践研究[J].临床合理用药杂志，2012，16（7）：409-410.

[7] 张石红，戴红霞，毛晓萍，等.围术期患者舒适护理的管理[J].护理学杂志，2005，20（8）：53-55.

[8] 杨明.舒适护理在普外患者围术期护理中的应用[J].当代医学，2017，23（2）：132-133.

[9] 崔丽.舒适护理在腮腺肿瘤患者术后护理中的应用效果[J].中外医学研究，2016，14（29）：103-105.

[10] 甘柳萍.舒适护理在腮腺多形性腺瘤术后患者护理中的应用[J].临床合理用药杂志，2014，7（6A）：178-179.

[11] 劳贤邦，庞德春，纪建波，等.两种苏醒评分方法对麻醉复苏效果影响的比较[J].护士进修杂志，2016，31（11）：1043-1045.

[12] 陈峰英.日常生活活动能力量表在实施基础护理中的应用[J].护理学报，2012，19（3）：63-65.

[13] 张聪聪，吴欣娟.住院患者跌倒风险评估量表的汉化及信效度评价[J].医学信息，2015（5）：15-16.

[14] Dunstan DA，Scott N，Todd AK. Screening for anxiety and depression： reassessing the utility of the Zung scales [J]. BMC Psychiatry，2017，17（1）：329-336.

[15] 王曙红.临床护理评价量表及应用[M].长沙：湖南科学技术出版社，2011：146-149.

[16] Burger JM.人格心理学[M].陈会昌译.北京：中国轻工业出版社，2000：84-85.

[17] Agarwal JP，Chakraborty S，Laskar SG，et al. Prognostic value of a patient-reported functional score versus physician-reported Karnofsky Performance Status Score in brain metastases [J]. E cancer medical Science，2017，11（10）：779-809.

[18] 陈平.心理护理干预在腮腺肿瘤患者围手术期的临床应用效果[J].中外医学研究，2017，15（17）：76-77.

[19] 刘珊珊.腮腺肿瘤手术围手术期护理干预的临床应用研究[J].中国医药指南，2017，15（26）：236-237.

[20] 唐永云，乔昌秀，李丽.萧氏舒适护理模式[J].全科护理，2009，7（11）：992-993.

[21] 董航.舒适护理在腮腺手术围手术期护理干预的临床应用研究[J].中国医药指南，2017，15（17）：247-248.

（收稿日期：2018-01-24 本文编辑：苏 畅）