中医综合护理干预对严重脓毒症胃肠功能障碍患者的影响

欧阳红莲 练巧兰 冯维燕 邓林娜

[摘要] 目的 探討中医综合护理干预在严重脓毒症胃肠功能障碍患者中的效果。 方法 选取2016年11月～2017年8月广州中医药大学第二附属医院ICU收治的80例严重脓毒症胃肠功能障碍患者，按照随机数字表法分为常规组和综合组，每组各40例。常规组患者采取院内常规护理，综合组患者在常规护理的基础上给予中医综合护理干预，比较两组患者临床干预改善效果和影响。 结果 两组患者第1、3天的APACHE-Ⅱ评分差异无统计学意义（P > 0.05），随着治疗时间延长APACHE-Ⅱ评分下降明显，其第7天的APACHE-Ⅱ评分综合组明显优于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组干预前的舒适度评分、睡眠质量指数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后综合组舒适度评分、睡眠质量指数均优于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）；干预前两组胃肠黏膜内pH值、腹腔压力比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后综合组胃肠黏膜内pH值、腹腔压力均优于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。综合组患者护理后在ICU住院时间、总住院时间、住院费用等明显少于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预后综合组的胃肠功能改善总有效率高于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 患者在经过中医综合护理干预后治疗效果显著提升，患者对治疗的满意程度提高，腹内压、胃酸pH值、胃肠功能恢复到正常水平之内，有利于减轻其经济负担，值得进行临床推广和应用。

[关键词] 严重脓毒症；胃肠功能障碍；护理

[中图分类号] R246.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0124-05

Influence of traditional Chinese medicine comprehensive nursing intervention on patients with severe sepsis and gastrointestinal dysfunction

OUYANG Honglian LIAN Qiaolan FENG Weiyan DENG Linna

ICU， Guangdong Chinese Medicine Hospital Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， Guangdong Province， Guangzhou 510120， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of traditional Chinese medicine comprehensive nursing on severe sepsis patients with gastrointestinal dysfunction. Methods From November 2016 to August 2017， in ICU， Second Affiliated Hospital of Guangzhou University of Traditional Chinese Medicine， 80 severe sepsis patients with gastrointestinal dysfunction were selected， and they were divided into convention group and comprehensive group according to the random number table method， with 40 cases in each group. Conventional nursing was applied to the patients in the convention group， and the comprehensive nursing was applied to the comprehensive group on the basis of conventional nursing. The effect and influence of clinical intervention on patients of the two groups were compared. Results There was no statistically significant difference in APACHE-Ⅱ scores of two groups on 1st， 3rd day （P > 0.05）， and the APACHE-Ⅱ scores decreased significantly with the prolongation of treatment time， on 7th day APACHE-Ⅱ scores of comprehensive group was significantly better than that of the convention group， and the difference was statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in the comfort score and sleep quality index of the two groups before intervention （P > 0.05）， and after intervention， the comfort score and sleep quality index in the comprehensive group were better than those in the convention group， and the differences were statistically significant （P < 0.05）. There was no statistically significant difference in pH and abdominal pressure of two groups before intervention （P > 0.05）， after intervention， the pH and abdominal pressure of gastrointestinal mucosa in the comprehensive group were better than those in the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The hospitalization time， total hospitalization time and hospitalization expenses of the patients in the comprehensive group were less than those in the convention group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. After intervention， the total effective rate of gastrointestinal function improvement in the comprehensive group were higher than that in the convention group， the difference was statistically significant （P < 0.05）. Conclusion After the intervention of traditional Chinese medicine， the clinical effect of patients significantly is improved， and the satisfaction degree of patients is improved. the intra-abdominal pressure， gastric acid pH and gastrointestinal function returnes to normal level， it is helpful to reduce their economic burden， and it is worthy of clinical promotion and application.

[Key words] Severe Sepsis； Gastrointestinal dysfunction； Nursing

严重脓毒症因其高发病率和高病死率而严重危害人类的生命健康，给国家和社会带来了巨大的财力和人力负担[1]。目前，国际上对严重脓毒症的防治研究已成为医疗卫生领域常见的重大疑难疾病。脓毒症是指由于各种致病微生物或是其他毒素存在于人体的血液或是身体组织中，致使人体机体感染的一种不可控的全身炎症的反应。胃肠功能障碍在危重症患者病情演变中扮演了重要的角色，如何促进严重脓毒症患者胃肠功能的恢复已成为危重病领域的热点研究问题，而护理对于严重脓毒症胃肠功能障碍患者的转归和预后是密不可分的[2]。虽然胃肠功能障碍不会对患者造成致命伤害，但是会使患者康复时间延长，加重患者的心理负担，所以出现胃肠功能障碍，给予针对性治疗和中医综合护理干预，以达到胃肠功能恢复到正常水平之内的目的[3]。本研究选取广州中医药大学第二附属医院（以下简称“我院”）收治严重脓毒症胃肠功能障碍患者，从中医护理的角度，对重症胃肠功能障碍患者进行综合施护，力求达到未病先防、既病防变，通过改善肠道功能来打断肠源性感染与全身炎症反应综合征（SIRS）/多器官功能障碍综合征（MODS）之间的恶性循环，恢复MODS患者的胃肠道功能，弥补西医在干预危重患者方面的不足，从而有效协助恢复机体功能。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年11月～2017年8月我院ICU收治的80例严重脓毒症胃肠功能障碍患者，所有患者均符合西医脓毒症诊断标准[4]，并符合《2008年严重脓毒症和脓毒症休克的治疗指南》[5]，《1995年重修MODS病情分期诊断及严重程度评分标准》的胃肠功能障碍诊断标准[6]。并排除APACHE Ⅱ评分>20分，伴有3个及3个以上器官功能衰竭患者，目前正在参加或在本研究前1个月内参加过其它临床试验的患者，精神异常不能配合锻炼者。按照随机数字表法将患者划分为常规组和综合组，每组各40例。常规组中男18例，女22例；年龄22～80岁，平均（67.68±13.20）岁；出现下呼吸道感染患者19例，腹腔感染患者11例，菌血症患者7例，以及其他不明原因感染患者3例。综合组中男25例，女15例；年龄18～80岁，平均（66.95±13.30）岁；出现下呼吸道感染患者16例，腹腔感染患者14例，菌血症患者6例，以及其他不明原因感染患者4例。两组患者年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究通过我院伦理委员会批准，伦理号（B2016-178-01），符合伦理要求，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 常规组

参照《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南（2014）》[7]的诊疗方法，给予积极的常规治疗，同时对其血糖进行及时的检测和控制，使其内环境维持在正常指标范围内，并对其给予抗感染及需要机械通气患者进行干预和治疗。

1.2.2 综合组

在常规护理的基础上加以中医综合护理，具体管理方法如下：

1.2.2.1 情志护理 告知患者“情志不畅对病情控制相对不利”，使患者了解情志调节对控制自身病情的作用，同时，主动与患者沟通、交流，了解其情志失调原因及表现，对其进行针对性的情志疏导，同时，告知患者如何保持精神放松状态，尽可能保持良好心态，避免过度精神刺激。

1.2.2.2 穴位按摩 患者取仰卧，双腿屈曲，将右手掌心叠放于左手背，左手掌心向下，吸定于中脘穴、两侧天枢穴、气海穴，按顺时针方向施以掌揉法，每穴操作30次，再按照逆时针同样方法操作30次，再取穴足三里，采用横指同身寸取穴法，于患者外膝眼下3寸距胫骨前嵴一横指处取穴，以双手大拇指对选取的穴位进行交替按压，每天早晚各1次，每次持续5 min。共7 d为一个治疗周期。

1.2.2.3 吴茱萸热敷 使用吴茱萸外敷神阙，神阙穴也就是我们常说的肚脐，人体肚脐没有皮下脂肪，且血管非常丰富，非常有利于药物的渗透、吸收，同时通过肚脐给药不会受到人体内胃酶的影响，可以用较小的药量达到最佳的治疗效果，经济实惠，见效快。肚脐给药是中医上较为独特的一种给药方式，用药物贴敷或施以热熨等方法，具有复元回阳、开窍固气的效果，尤其适用于胃肠疾病的患者，肚脐位置距离胃肠道较近，可以在短时间内加速胃肠道代谢，尽快将毒素排出体外能够减少用药的副作用，因此是肚脐给药是非常实用的一条给药途径。每日1次，每次30 min，共7 d为1个治疗周期。

1.2.2.4 症候施护 针对患者存在的胃肠功能障碍及胃肠道反应，应深入分析其症候特点和病因病机，对患者采取温中和胃的干预措施，尤其是在天气温度骤降时，做好防寒保暖措施。

1.3 观察指标

①采用APACHE-Ⅱ评分表对患者的基本情况进行合理评估[8]，该评分包含ABC 3项，A项为急性生理评分，共12个条目包含生命体征、血常规、血生化以及血气指标等；B项为年龄评分，44岁以下至75岁以上共分5个阶段，分数为0～6分；C项为慢性健康评分，有严重系统功能障碍活衰竭的慢性疾病，若需行急诊手术或者为进行手術加5分，择期手术加2分。对3项进行综合打分，得分越高，则患者急性生理和慢性健康状况越差，病死风险越高。②胃肠黏膜内pH值：用胃管法测定；腹内压测定：采用膀胱内压测量法。观察并记录两组患者治疗前后的胃肠道功能情况，记录患者胃肠黏膜内pH值、腹内压测定值并将两组进行比较。③舒适度评分采用GCQ舒适状况量表评估[9]，该评分表包括心理精神（10项）、生理（5项）、社会文化（6项）及环境（7项）4个维度，共总分为28～112分，得分越高，舒适度越高。④睡眠质量指数采用匹茨堡睡眠质量量表评估[10]，包含19项自评及5项他评，将19项子平项目作为判断依据，每题分为0～3分等级积分，0分为没有困难，3分为非常困难，条目总分为0～21分，得分越低，睡眠质量越好。⑤对两组患者的经济情况进行比较，记录其住院时间以及住院费用，综合比较两组患者情况。⑥胃肠功能改善效果根据1995年庐山会议制订的标准评定[6]，即根据7 d干预后胃肠功能、症状改善情况等划分为显效、有效、无效3个等级，具体划分标准如下：减分幅度≤70%，且临床症状和体征均基本消失，即显效；30%≤减分幅度<70%，且临床症状和体征均有所缓解，即有效；减分幅度<30%，且临床症状和体征均未见缓解即无效。总有效率=（显效+有效）例数/总例数×100%

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 18.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验，等级资料采用秩和检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者APACHE-Ⅱ评分比较

两组患者第1、3天的APACHE-Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。随着治疗时间延长APACHE-Ⅱ评分下降明显，第7天的APACHE-Ⅱ评分综合组明显优于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预前后的舒适度评分、睡眠质量指数比较

两组干预前的舒适度评分、睡眠质量指数比较，差异无统计学意义（P > 0.05），干预后综合组舒适度评分、睡眠质量指数均优于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3两组患者干预前后胃肠功能评价

两组干预前胃肠黏膜内pH值、腹腔压力比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。干预后综合组胃肠黏膜内pH值、腹腔压力均优于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组患者治疗后卫生经济学评价比较

综合组患者护理后在ICU住院时间、总住院时间、住院费用均明显少于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.5 两组患者的胃肠功能改善效果比较

两组患者7 d后进行胃肠功能改善效果比较，综合组的胃肠功能改善总有效率明显高于常规组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表5。

3 讨论

脓毒症是临床上常见的一种疾病，其发病原因到目前为止医学上还没有一个准确的结论。目前医学领域普遍认为脓毒症是由人机体发生过度炎症或是自身炎症失控所导致，并不是某一种细菌或是毒素直接作用人体所产生的结果，容易发展为多器官功能衰竭，在危重症患者中发生率较高，也是导致危重症患者死亡的重要原因之一[11]。临床发现，严重脓毒症患者伴发胃肠功能障碍的概率较高，其发生率在34%～55%之间。胃肠结构遭到破坏，其自身的保护屏障被破坏，菌群的自身免疫力下降，或是发生一定程度上的变异，导致胃肠道的基本功能发生损伤障碍，会诱发多种器官衰竭，对器官造成伤害[12]。

严重脓毒症的监护护理主要包括原发病的护理、生命体征的监护、营养支持、胃肠道的管理及预防感染。而在近年来，随着现代医学的不断发展，中医学逐渐引起临床重视[13]，中医综合护理是将中医学理论与临床护理有机结合的护理模式，也逐渐受到临床关注。中医综合护理干预过程中采用传统的医学理论与方法对患者采取内服外用的护理方法，养护结合，在调理的同时对严重脓毒症胃肠功能障碍患者进行护理，以达到最终目的。在中医学中，脾胃是后天之本，是气血生化之源，各脏腑器官组织功能均与脾胃运化、吸收有关，“顾护胃气”是中医学护理胃肠功能障碍的重要原则，主要是通过协调患者机体内气机升降来达到顾护胃气这一目的[14]。中医以辨证的观点为依据，阴阳五行学说以及经络学说进行治疗，将疾病的发生分为外因和内因，认为身体各部分是相通的，也就是中医常说的表里如一，中医综合护理干预遵循中医整体观念[15]，对患者的护理不是单一的针对某一部位，而是根据患病情况对患者的身体情况有一个基本的了解后，运用中医的理念，经络学说将药物作用于经络，巩固患者的治疗效果。针灸或是药敷护理[16]，疏通身体经络，使患者的身体内部得到调整，达到最终护理目的。常规的护理方式不能够全面考虑患者的身体状况，可能会造成患者病情的延误，对患者的身体造成较大的伤害，不利于后期的恢复。本研究中综合组施行中医综合护理，分别从情志护理、穴位按摩、中药敷贴、针刺、症候施護等方面对患者施行护理干预[17]；症候施护主要是给予患者温中健脾、和胃止痛干预，对患者进行保温保暖，可避免患者胃肠因受寒邪而加重症状。

本研究发现，在对部分患者行中医护理干预后，综合组的胃肠功能改善总有效率高于常规组，且在干预后，综合组在舒适度评分、睡眠质量指数等方面均更具有优势，这充分说明针对严重脓毒症合并胃肠功能障碍患者实施中医综合护理干预方案，可有效解除胃肠功能障碍，提高其舒适体验，改善其睡眠质量。吴茱萸的主要成分为生物碱，能温中散寒，理气止吐，对胃肠道有双向调节作用，直接刺激了肠道，促进了大肠蠕动，达到泻下的目的，可促进胃肠蠕动[18]，严重脓毒症胃肠功能障碍患者的胃肠道功能明显改善，腹内压降低、胃肠道功能评分及APECH-Ⅱ评分好转，同时中医综合护理干预又使护理过程规范化、人性化，护理过程有规律可循，对患者的身体伤害较小，与患者交流增多，减少了患者的担忧，提高了护理过程中患者的舒适度，且护理过程通过征求患者家属的意见和建议，在另一方面提高了其对医院工作的认可程度。本研究结果显示，吴茱萸敷脐外治配合腹部按摩，是一种安全、简便的操作方法，对人体无损害，而且中药性温，不易导致患者腹泻；腹部按摩本身对胃肠道也是一种机械刺激，对促进肠蠕动是一种正向作用，从而促进了患者排便，使腹胀减轻，促进胃肠功能恢复[19]，本研究还发现，综合组的住院时间短于常规组（P < 0.05），其住院费用少于常规组（P < 0.05），这主要是因为中医综合护理注重顾护胃气，在保护胃气时，脾胃可运化水谷精微，也可运化药物，促进药物更快起效，进而从整体方面全面促进胃肠动力恢复，最终达到促进症状缓解、住院费用明显降低，有效减轻患者的家庭负担及经济压力、减少治疗费用的目的，具有较高的卫生经济学优势。

综上所述，对严重脓毒症合并胃肠功能障碍患者施行中医综合护理干预，可有效改善其胃肠功能障碍，促进其恢复，有利于减轻其经济负担。

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（收稿日期：2018-01-08 本文编辑：苏 畅）