无创通气序贯治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭的效果

钟春苗 嵇朝晖 周萍萍 胡先全 傅恺

[摘要] 目的 探討慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）合并呼吸衰竭应用无创通气序贯（NIPPV）治疗的临床价值。 方法 选择2015年7月～2017年7月浙江省湖州市第一人民医院收治的120例AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用随机数字表法分为两组，每组各60例。对照组采用常规有创正压通气技术（IPPV），观察组采用NIPPV通气支持。比较两组患者临床指标、生命体征、血浆N端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、肺部感染与健康状况。 结果 观察组重症监护时间、总机械通气时间与有创通气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者再插管率为3.33%（2/60），呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率为3.33%（2/60），对照组再插管率为15.00%（9/60），VAP发生率为16.67%（10/60），两组比较差异有统计学意义（P < 0.05）。观察组患者心率（HR）、呼吸频率（RR）、血二氧化碳分压（PaCO2）水平均低于对照组，pH与血氧分压（PaO2）水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗前，两组患者血浆NT-proBNP水平、肺临床感染评分（CPIS）与急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，观察组患者血浆NT-proBNP水平、CPIS与APACHE-Ⅱ评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 针对AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用NIPPV治疗利于缩短通气治疗时间，改善患者生命体征，降低肺部感染风险，维护患者健康状态，增强临床疗效。

[关键词] 感染；呼吸衰竭；无创通气序贯治疗；有创正压通气技术；生命体征

[中图分类号] R563.9 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2018）05（b）-0089-05

Effect of sequential non-invasive ventilation for acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure

ZHONG Chunmiao JI Zhaohui ZHOU Pingping HU Xianquan FU Kai

Emergency Department， the First People's Hospital of Huzhou City， Zhejiang Province， Huzhou 313000， China

[Abstract] Objective To explore the clinical value of noninvasive ventilation sequential （NIPPV） in the treatment of acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease （AECOPD） combined with respiratory failure. Methods One hundred and twenty patients with AECOPD complicated with respiratory failure treated in the First People's Hospital of Huzhou City from July 2015 to July 2017 were selected and they were divided into two groups by random number table， with 60 cases in each group. The control group received conventional invasive positive pressure ventilation （IPPV） and the observation group received NIPPV support. Clinical indicators， vital signs， N-terminal pro-brain natriuretic peptide （NT-proBNP）， pulmonary infection and health status were compared between the two groups. Results The durations of intensive care， total duration of mechanical ventilation and invasive ventilation in the observation group were all shorter than those in control group， with statistically significant differences （P < 0.05）. In observation group， the re-intubation rate was 3.33% （2/60） and the incidence of ventilator-associated pneumonia （VAP） was 3.33% （2/60）， while in the control group， the re-intubation rate was 15.00% （9/60） and the incidence of VAP was 16.67% （10/60）， the differences between the two groups were statistically significant （P < 0.05）. The levels of heart rate （HR）， respiratory rate （RR） and partial pressure of carbon dioxide （PaCO2） in the observation group were lower than those in the control group， and the levels of pH and partial pressure of blood oxygen （PaO2） were higher than those in the control group （P < 0.05）. Before treatment， the levels of NT-proBNP， clinical pulmonary infection score （CPIS） and acute physiology and chronic health evaluation （APACHE-Ⅱ） scores of lung infection in the two groups showed no significant differences （P > 0.05）. After treatment， the levels of NT-proBNP， CPIS and APACHE-Ⅱ scores in the observation group were lower than those in the control group， with significant differences （P < 0.05）. Conclusion For patients with AECOPD complicated with respiratory failure， NIPPV can help to shorten the ventilation duration， improve their vital signs， reduce the risk of lung infection， maintain good health status and enhance the clinical efficacy.

[Key words] Infection； Respiratory failure； Noninvasive ventilation sequential therapy； Invasive positive pressure ventilation technique； Vital signs

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）合并呼吸衰竭属于常见的临床慢性呼吸系统疾病，具有高发病率与高死亡率[1-2]。机械通气为该疾病最为有效的治疗方法，但长期进行有创呼吸创伤较大，且人工气道护理难度较高，容易给患者带来诸多痛苦，降低免疫力，增加出现呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等院内感染事件的概率，进而降低治疗效果[3-4]。有创正压通气是一种通过经鼻气管插管或气管切开后建立人工气道，临床疗效确切，但有研究表明[5]，有创正压通气会增加患者VAP的发生率，导致患者机械通气时间延长以及撤机困难。无创通气序贯（nasal intermittent positive pressure ventilation，NIPPV）是通过口鼻面罩或全面罩等无创方式实施正压的辅助通气方式。本研究采用NIPPV治疗AECOPD合并呼吸衰竭患者，取得较佳的疗效。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2015年7月～2017年7月浙江省湖州市第一人民医院收治的120例AECOPD合并呼吸衰竭患者作为研究对象。纳入标准：①符合《慢性阻塞性肺疾病诊治指南》[6]中的诊断标准；②RR≥40次/min或≤8次/min，即存在严重的呼吸窘迫症状或呼吸抑制；③严重低氧血症者，严重CO2潴留者；④呼吸性酸中毒者（pH<7.25）；⑤血流动力学不稳定者；⑥气道分泌物多且出现引流障碍者，丧失气道保护功能者。患者及其家属对本研究均知情并签署同意书；本研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①合并大量胸腔积液、肺血栓塞、自发性气胸等肺部疾病者；②严重营养不良者；③严重心、肾、肝、脑功能衰竭者，难以有效纠正的电解质紊乱者；④无法佩戴鼻面罩的颜面部畸形损伤者；⑤咳痰无力或咳嗽反射极弱者。采用随机数字表法将所有患者分为两组，各60例。观察组男31例，女29例；年龄61～78岁，平均（68.43±5.67）岁；其中37例有吸烟史。对照组男33例，女27例；年龄59～77岁，平均（67.59±5.32）岁；其中39例有吸烟史。两组患者性别、年龄、吸烟史等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。

1.2 方法

两组患者均进行营养支持、解痉平喘、纠正电解质紊乱、引流、抗感染等常规治疗，进行机械通气，经口气管插管，予镇静、控制通气，待患者病情改善后，转变为压力支持模式，保证血氧分压（PaO2）>60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），血氧饱和度（SpO2）>90%。对照组采用常规有创正压通气（IPPV）呼吸支持，待出现肺部感染控制窗（PIC-W）后进行，采用压力支持脱机模式，逐渐降低吸气潮气量至8 mL/kg，吸气压力支持水平到8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），SpO2>90%，呼吸频率（RR）<28次/min，45 mmHg<血二氧化碳分压（PaCO2）<60 mmHg，患者血流动力学稳定，意识清醒，经自主呼吸试验合格后进行常规脱机、常规治疗。观察组采用NIPPV通气支持，首先需在降钙素原（PCT）与脑利钠肽（BNP）检测下，对慢性阻塞性肺疾病感染情况以及心脏功能进行观察，待符合撤机标准后将气管插管拔出实施经鼻面罩NIPPV，采用辅助自动变流模式，依据患者呼吸情况调整吸气压力与吸氧浓度，保持吸气压力水平<16 cmH2O，吸气潮气量约8 mL/kg，SpO2>90%，RR<28次/min，45 mmHg

1.3 观察指标

比较两组患者临床指标、生命体征、血浆NT-proBNP、肺部感染与健康状况。①临床指标：重症监护时间、总机械通气时间、有创通气时间、再插管率、VAP发生率。②生命体征：心率（HR）、RR、PaCO2、pH与PaO2。③血浆N端脑利钠肽前体（NT-proBNP）、肺部感染与健康状况：使用罗氏Elecsys 2010电化学发光全自动免疫分析仪，通过夹心法对NT-proBNP水平进行检测。通过肺临床感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[7]评价患者治疗前、治疗48 h后肺部感染情况，包括气管分泌物、白细胞计數、氧合情况、气管吸取物培养、肺部浸润影进展情况、X线胸片、体温等7项指标，各0～2分，得分越高，感染情况越严重，得分≤6分时即可停用抗生素。通过急性生理与慢性健康评分（APACHE-Ⅱ）[8]评估患者治疗前、治疗48 h后健康状况，包括急性生理、慢性健康、年龄三个层面和温度、氧合、动脉压、呼吸、免疫、心血管、动脉压、昏迷评分等参数，总分71分，其中≤15分为非重症，>15分为重症，得分越高则健康状况越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件。计数资料组间比较采用χ2检验；计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用t检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床指标比较

观察组重症监护时间、总机械通气时间与有创通气时间均短于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。

2.2 两组再插管率及VAP发生率比较

观察组患者再插管率、VAP发生率显著低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.3 两组生命体征情况比较

观察组患者HR、RR与PaCO2水平均低于对照组，pH与PaO2水平高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.4 两组血浆NT-proBNP、CPIS与APACHE-Ⅱ比较

治疗前，两组患者血浆NT-proBNP水平、CPIS与APACHE-Ⅱ评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组血浆NT-proBNP水平、CPIS与APACHE-Ⅱ评分均较治疗前显著降低，且观察组治疗后血浆NT-proBNP水平、CPIS与APACHE-Ⅱ评分均低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

AECOPD合并呼吸衰竭时，易出现气道阻力增大，加重缺氧症状，造成呼吸肌负荷增大、呼吸频率加快，发生呼吸困难，通气量不足，CO2潴留，进而导致死亡[9-10]。IPPV可以加大患者每分通气量，加快气体交换，有效缓解呼吸肌疲劳，提高吸入氧浓度与动脉氧分压，临床疗效较为理想，但容易促使气囊上滞留物下流，造成细菌沿着气管-支气管移动，增加吸痰、呼吸机管道等气道管理操作污染，增加下呼吸道感染与VAP发生率，加大患者死亡风险[11-12]。故而，选择一种更为科学合理的治疗方式对于AECOPD合并呼吸衰竭意义重大。

NIPPV属于一种不经气管插管和气管切开而经鼻面罩实施的正压通气技术，能够快速感应到患者的通气需求，依据设定参数进行呼吸支持，利于保证人机同步性，减轻患者呼吸肌负荷[13]。AECOPD合并呼吸衰竭患者在有创机械通气7 d内，有效改善通气，引流痰液分泌物，控制感染阶段被称为PIC-W。PIC-W的出现说明呼吸肌过度疲劳，通气功能衰竭，需要进行有创与无创序贯机械通气相支持。BNP水平降低代表心功能较好，PCT水平降低代表感染已得到有效控制，在上述两指标提示下对心功能与感染情况进行评估，利于准确把握PIC-W时机[14-15]。由于序贯时机内涵较为复杂多样，全面综合患者血液动力学、咳嗽反射能力、基础疾病、意识水平、营养状态等因素对于制订科学合理的治疗方案极为重要[16-17]。

本研究过程中，观察组在疾病早期通过有创通气来清理呼吸道分泌物，利于尽快控制肺部感染，在感染得到控制后进行无创通气，利于扩大每分通气量，提高动脉氧分压，加快气体交换，减少VAP发生风险。结果显示，观察组重症监护时间、总机械通气时间与有创通气时间均短于对照组，再插管率与VAP发生率均低于对照组，CPIS与APACHE-Ⅱ评分均低于对照组。提示相较于常规IPPV治疗，采用NIPPV治疗可以有效改善临床指标，控制感染情况，维护患者生理健康，缩短有创通气时间，增加人机协调性，提高舒适度，减轻痛苦，尽快恢复呼吸道正常生理状态，缩短机械通气时间。这与佘小银等[18]所指出的序贯治疗可以降低VAP发生率与再插管率，缩短住院天数、有创通气天数等具有一致性。观察组患者心率HR、RR与PaCO2水平均低于对照组，pH、PaO2水平高于对照组，提示NIPPV治疗能够进一步改善AECOPD合并呼吸衰竭患者生理指标，这主要是因为NIPPV操作简便，不必切开气管或气管插管，对循环系统的影响较小，不易造成气压伤，同时能够改善氧化合成，减缓心率，加大心肌供氧量，减少呼吸肌做功，改善心脏功能，避免损害呼吸道黏膜关系紧密。贾珺[19]在研究中指出NIPPV利于改善AECOPD合并呼吸衰竭患者PaCO2、PaO2、NT-proBNP参数，还能提前出现NT-proBNP峰值下降，与本研究结果具有相似性。NT-proBNP是心肌细胞遭受刺激后产生的BNP前体裂解产物，半衰期长于BNP，且含量较高，浓度更为稳定，检测时不易受药物感染，可以准确反映BNP指标水平，在心衰等心血管疾病的诊断与治疗中具有重要作用[20]。观察组患者血浆NT-proBNP水平低于对照组，说明NIPPV能够有效降低NT-proBNP水平，这与NIPPV能够加大胸腔内压，降低室壁张力，减少静脉回流，控制心输出量，缓解右心室后负荷关系密切。

综上所述，针对AECOPD合并呼吸衰竭患者，采用NIPPV治疗利于优化临床指标，改善患者生命体征，降低肺部感染风险，维护患者健康状态，增强临床疗效。

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（收稿日期：2017-12-04 本文编辑：张瑜杰）