阿尔茨海默病患者的精神行为症状与照料者苦恼程度关系分析

陈丽坚 萧鲲 张翠玲 肖明月 肖铃娴 邹玉蓉

广州市惠爱医院神经科（广州 510370）

阿尔茨海默病是一种原因未明的、主要侵犯大脑皮质神经元并引起痴呆的变性疾病，约占痴呆总数的2/3［1］，精神行为症状（BPSD）是阿尔茨海默病（AD）的核心症状，主要表现为激越、妄想、幻觉、抑郁、淡漠、睡眠障碍等［2］，AD精神行为障碍的患病率大约60%～80%［3］。目前，AD在不同的阶段，精神行为症状表现有差别［4］，而学者们对于严重程度对精神行为症状的影响结论也不统一，有学者［5］认为AD严重程度越重，精神行为症状越重，而有些学者予以不同的观点［6］。另外，研究显示［7］AD患者出现BPSD是患者家庭及其照顾者身心压力的主要来源，AD照料者因长期照料出现不同症状的心理问题，如焦虑、抑郁、沮丧等［8］。王智樱等［9］认为AD患者伴随睡眠异常是影响照料者负担的独立危险因素。AD照料者负担与患者的精神行为异常及睡眠状况密切相关。但不同严重程度的AD患者的各项BPSD对AD照料者造成的苦恼程度是否一致，发生率越高的BPSD对照料者造成的苦恼程度是否也越高，目前其结论仍不清晰。为了进一步探讨伴BPSD的AD患者的各项症状发生率，以及分析各项BPSD对AD照料者造成的苦恼，本研究根据严重程度对伴BPSD的AD患者进行分组对比，并调查分析其对照料者所造成的苦恼程度。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择广州市惠爱医院的门诊就诊和住院的AD患者和照料者为研究对象。纳入87例AD患者，其中男27例（31.03%），女60例（68.97%），受教育平均年限（6.98±10.46）年，平均年龄（71.13± 10.46）岁。

1.2 AD患者的纳入标准（1）诊断符合国际疾病伤害及死因分类标准第十版（ICD⁃10）中AD诊断标准；（2）年龄≥60岁，病程超过6个月；无其他严重慢性疾病；（3）合并精神行为症状；（4）有照料者的AD患者，且照料者语言表达清楚，自愿参加本调查；（5）排除痴呆严重程度（CDR≤0.5分）为无痴呆或可疑痴呆的AD患者。

1.3 资料收集采用问卷调查法，研究开始前，由统一培训过的神经科医师和护士对纳入的AD患者应用临床痴呆评价量表（CDR）量表评估痴呆严重程度，采用神经精神量表（NPI）量表对AD患者的BPSD情况进行调查及评估其对照料者苦恼程度的影响。

1.4 调查工具（1）自编患者一般情况调查表，包括性别、年龄、职业性质、学历、发病时间、病程等资料。（2）CDR量表［10］：包括记忆力、定向力、判断和解决问题的能力、社会事务、家庭生活业余爱好、个人自理能力六个方面的评估，痴呆程度分级为无痴呆（CDR=0分）、可疑痴呆（CDR=0.5分）、轻度痴呆（CDR=1.0分），中度痴呆（CDR=2.0分）、重度痴呆（CDR=3.0分）。（3）神经精神问卷［11］；由知情者提供患者最近1个月的表现，评价痴呆12个方面的精神行为症状（妄想、幻觉、激越、抑郁、焦虑、欣快、情感淡漠、脱抑制、易激惹、异常运动行为、睡眠夜间行为和食欲进食障碍），评分指标包括各因子分（频率*严重程度）和总分。

1.5 统计学方法用SPSS 20.0统计软件进行处理。计数资料采用例或百分比（%）表示，比较使用χ2或Fisher确切概率法；正态分布的计量资料采用均数±标准差表示，比较采用t检验；偏态分布的计量资料用中位数（四分位数）［M（P25，P75）］表示，比较采用Mann⁃WhitneyU检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同严重程度AD分组一般资料和NPI得分情况根据CDR评分结果，将其分为轻度组、中度组、重度组，对三组一般资料及NPI总分进行描述性分析。见表1。对三组的各项BPSD进行百分比统计。见表2。

表1 不同严重程度AD患者的一般资料及NPI得分情况Tab.1 General information and NPIscores of different degrees in AD ± s

表1 不同严重程度AD患者的一般资料及NPI得分情况Tab.1 General information and NPIscores of different degrees in AD ± s

项目例数性别（男/女，例）受教育年限（年）年龄（岁）职业性质（体力/脑力）NPI总分有无症状得分NPI总分频率得分NPI总分严重程度得分严重程度*频率得分使照料者苦恼程度轻度AD组32 8/24 6.57±4.24 71.63±9.43 27/5 20.50（18.00，22.75）12.00±10.19 8.78±7.19 28.19±25.55 9.47±9.68中度AD组40 10/30 7.50（2.25 ± 9.00）70.73±10.38 30/10 20.10±2.74 11.83±9.73 9.33±7.09 29.85±26.04 10.13±8.93重度AD组15 9/6 11.00（4.00，14.00）76.00（64.00，84.00）13/2 18.00（16.00，21.00）20.73±9.16 18.00（9.00，24.00）58.00（32.00，80.00）18.33±9.95

表2 三组的精神行为症状发生的百分比情况Tab.2 The percentage of mental and behavioral symptoms in the three groups（n=87） %

2.2 不同严重程度AD分组的一般资料及NPI总分的两两对比对这三组的NPI总分情况进行两两对比，与重度AD组相比，发现轻度、中度组在性别比例、NPI总分有无症状得分、频率、严重程度上差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3、表4。而轻度和中度组相比，在性别比例、NPI总分有无症状得分、频率、严重程度上差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 三组NPI各项得分情况的两两对比本研究将三组的BPSD各项及照料者苦恼程度进行两两对比，发现与重度组相比，轻度、中度组与在激越、睡眠障碍发生率、严重程度及使照料者苦恼程度上差异有统计学意义（P＜0.05）；与中、重度组相比，轻度组在妄想、情感淡漠的频率上差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。在其余的BPSD各项相比，差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

本研究发现易激惹、激越、焦虑、异常运动行为及淡漠在伴BPSD的AD患者中出现的频次最多，与贾树红等［12］研究结果基本一致。随着AD病情严重程度加重，其NPI得分增加，即AD的严重程度越重，BPSD的严重程度也越重。本研究重度组的BPSD发生情况最为明显且最严重的结果与大部分学者［5，13-14］的观点相一致。那么，在 AD 疾病进展的阶段，轻、中、重度AD患者的BPSD发生情况是不断累积加重，还是到了某一阶段BPSD的发生情况突然明显，关于此类研究在国内仍较少。因此，我们对不同严重程度AD患者BPSD的发生情况的差异进行分析。

表3 轻度和重度AD组的NPI总分情况的两两对比Tab.3 Comparison of NPIsocres between the light and the severe group in AD ± s

表3 轻度和重度AD组的NPI总分情况的两两对比Tab.3 Comparison of NPIsocres between the light and the severe group in AD ± s

组别 年龄轻度组重度组χ2/T/Z值P值职业性质体力/脑力12/20 10/5 3.498 0.062性别男/女8/24 9/6 5.419＜0.05 71.63±9.43 76.00（64.00，4.00）0.823 0.411有/无总分20.50（18.00，22.75）18.00（16.00，21.00）2.161＜0.05频率总分20.50（18.00，22.75）18.00（16.00，21.00）2.850＜0.01严重程度总分8.78±7.19 18.00（9.00，24.00）2.904＜0.01频率*严重程度总分28.19±25.55 58.00（32.00，80.00）3.568＜0.01使照料者苦恼程度总分9.47±9.68 18.33±9.95 2.759＜0.01

表4 中度和重度AD组的NPI总分情况的两两对比Tab.4 Comparison of NPIsocres between the moderate and the severe group in AD ± s

表4 中度和重度AD组的NPI总分情况的两两对比Tab.4 Comparison of NPIsocres between the moderate and the severe group in AD ± s

组别 年龄 有/无总分 频率总分 严重程度总分中度组重度组χ2/T/Z值P值职业性质体力/脑力15/25 10/5 3.742 0.053性别男/女10/30 9/6 5.910＜0.01 70.73±10.38 76.00（64.00，84.00）1.000 0.289 20.10±2.74 18.00（16.00，21.00）2.293＜0.05 20.10±2.74 18.00（16.00，21.00）3.070＜0.01 9.33±7.09 18.00（9.00，24.00）2.822＜0.01频率*严重程度总分29.85±26.04 58.00（32.00，80.00）3.425＜0.01使照料者苦恼程度总分10.13±8.93 18.33±9.95 2.850＜0.01

表5 三组的BPSD项目及其使照料者苦恼程度的两两对比Tab.5 Comparison of the occurence of BPSD and caregiver′s angst between three groups

3.1 不同严重程度AD患者的BPSD发生情况的差异一方面，本研究发现轻、中、重度组的BPSD发生程度上存在差异。与重度组相比，轻、中度组在NPI总分的情况上，其差异有统计学意义，而轻度组和中度组相比，其NPI总分等结果无统计学意义，即重度组的BPSD发生情况较轻、中度组明显，而轻度组与中度组相比，其BPSD变化不明显。因为轻度、中度组的BPSD变化情况不明显，这有可能导致AD患者发生BPSD时容易被照料者、护理人员所忽视，容易发生意外风险，这提示应该要加强早期BPSD识别的培训，通过药物、认知、护理等多方面降低BPSD的发生，减轻照料者和社会的负担，提高AD患者的生存质量。

另一方面，本研究还发现严重程度不同时期发生BPSD的具体行为有所差异。根据表2和表5的结果可知，与轻、中度AD组相比，重度AD组在激越、睡眠障碍的结果有统计学意义。针对AD患者发生睡眠障碍的原因，SKENE等［15］认为在下丘脑视交叉上核的破坏可能是AD患者昼夜节律紊乱的解剖学基础。AD患者发生睡眠障碍会随着AD严重程度而不断加重［16］。重度AD患者社交行为减少的光照时间及强度的降低，导致睡眠障碍更为严重。光照疗法可有效改善AD患者的睡眠质量［17］，加强AD患者日照时间可早期预防AD患者睡眠障碍的发生，对于重症睡眠障碍的AD患者安排光线充足的病房可减轻睡眠障碍的问题［18］。针对AD患者发生激越的原因，其发病机制尚不明确，涉及多个神经递质系统异常［19］。重度AD患者发生激越行为较轻、中度组的多，这提示对于AD疾病早中期应预防激越行为的发生，而对于重度AD患者应加强关注患者及照料者的安全、预防意外伤害等发生。此外，轻度与中、重度AD组相比在妄想的频率上、情感淡漠的严重程度上有差异，与张丽玲等［20］研究结果相一致。楚长彪等［18］指出产生淡漠的重要机制可能是基底核病理改变明显。傅红梅［21］调查分析认为AD患者异生皮质慢性缺血越明显，妄想症状越严重。患者痴呆程度越重，海马萎缩越明显［22］，因此重度AD患者的妄想和淡漠发生情况较轻、中度的严重。

3.2 不同BPSD的发生情况对照料者造成的苦恼程度的影响AD患者的精神行为与照料者负担具有相关性［9，23］。由表1可知严重程度不同的伴BPSD的AD患者对照料者造成的苦恼程度也不同，疾病越重，AD照料者的苦恼程度越重。但是，对于不同的BPSD对AD照料者所造成的苦恼程度是否相同；在AD不同的严重程度阶段，不同的BPSD的具体行为所造成的苦恼程度是否一致；发生率越高的症状其对AD照料者所造成的苦恼程度是否越大。为此，本研究进行了更深一层次的分析。

一方面，本研究与重度组相比，发现轻、中度组激越及睡眠障碍使照料者苦恼的程度上，差异有统计学意义。AD照料者负担与患者的精神行为异常及睡眠状况密切相关［9］。首先，在睡眠障碍的问题上，研究显示［24］AD患者的睡眠时间减少、睡眠质量改变，其主要临床特征是日落激越、睡眠-觉醒节律紊乱、日间过度思睡和夜间躁动［25］。重度AD患者睡眠障碍较为严重，夜间行为较为频繁，会增加夜间意外事件的发生率，夜间AD患者的吵闹声会影响睡眠环境，AD夜间睡眠障碍对照料者的睡眠质量和情绪均有较为明显的负性影响［26］。睡眠是人的基本生理需求，照料者睡眠需求得不到满足，因此对比轻、中度AD患者，重度AD患者会使照料者更加苦恼。这提示应特别注意对于重度AD患者出现睡眠障碍时，应注意照料者的睡眠问题，从各方面调节照料者的睡眠环境，改善照料者的身心健康，才能保证照料者有精力照顾AD患者，针对伴发睡眠障碍的轻、中度AD照料者，更应做好预见性护理，及时调节其睡眠状况，减轻照料者的苦恼程度。其次，在激越的问题上，激越性症状包括躯体性攻击性激越、非躯体性攻击性激越、言语性激越［27］，如打骂他人、打砸物品等，会对照料者及社会造成更大的意外风险。有学者调查［28］合并激越行为的居家AD患者的家庭看护者，发现家庭看护者焦虑和抑郁发生情况明显。对于重度的AD患者，发生激越情况更多，其存在的风险较大，因而AD照料者的苦恼程度也随之增加，对于轻度的AD患者应尽早予AD激越行为相关知识及预防措施，对于重度的AD照料者应及时予心理护理及相关减轻AD激越行为的健康宣教，促进AD照料者的身心健康。

另一方面，本研究还发现，与轻度AD组相比，中、重度AD组在妄想、情感淡漠发生频率较为频繁，但对照料者苦恼程度影响不大。顾诗渊等［29］研究结论与本研究结论不完全一致，我们推测存在差异的原因是因为AD患者及照料者来源不一致、评估量表不同等。情感淡漠［29-30］是一个多维度概念，一般被定义为目标导向的行为，认知和情感的缺乏。在严重程度较重时，相对于激越性症状，淡漠所造成的不良影响较小。另外重度AD照料者因长期照料患者，对于淡漠的症状已有所适应。因此，不同严重程度的AD患者发生淡漠及妄想对照料者的苦恼程度并未有显著性的影响。但从另一个角度可知，轻度AD照料者可能对于淡漠及妄想的症状较为陌生，可能会造成较大的苦恼程度，因此，护理人员因提前告知照料者相关情况，预防AD照料者产生应激性心理负担。

本研究认为，AD疾病严重程度越重，BPSD总的发生情况越严重；不同严重程度的AD组相比，其BPSD发生情况有所差异；与轻、中度相比，重度AD患者的激越、睡眠障碍对照料者的苦恼程度更加严重；中、重度AD患者的淡漠和妄想发生频率虽然增加，但其对照料者所造成的苦恼程度无明显增加。以上结果可能对临床医护人员为伴BPSD的AD患者制定护理措施时，提供参考与借鉴，并可有针对性地对照料者进行宣教，减轻或解决照料者的苦恼。然而本研究为横向研究，仍存在许多不足，如本研究样本量相对不足、未制定具体护理措施实施干预、未对AD照料者苦恼程度进行更深一层次的分析。未来我们将对这些不足进行进一步的研究。