契约式管理应用于孕产妇孕期管理的研究*

樊少磊，白 桦，崔红霞，方 惠

(郑州大学第三附属医院产房，郑州 450052)

随着二孩政策的全面实施，高危、高龄产妇的比例和病死率明显增加。孕期保健与妊娠结局密切相关，适宜的保健有助于促进自然分娩，保障母婴健康[1]。因此，如何做好孕期保健工作成为近年医学界研究的热点。契约式管理是用相对固定的、清晰的契约，约定各层级和各方面的职能、责任。目前，契约式管理被运用到多种慢性病的防治，但其方案的制订和评价缺乏系统的阐述和理论依据[2]。美国护理专家KING在一般系统论的基础上建立了互动达标理论，提出护理的目标是帮助个体与群体维持健康[3]。本研究以KING互动达标理论为依据，制订并实施孕期契约式管理，现将研究结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 采用便利抽样法，选择2016年1-12月在本院产科门诊建卡、定期产检并计划在本院分娩的112例孕产妇。纳入标准：(1)初产妇，B超确诊，单胎宫内孕，头位，妊娠12～14周；(2)具有基本的阅读和书写能力，能够正常沟通交流者；(3)知情同意参加本研究者。排除标准：(1)患者有妊娠并发症及孕期高危因素；(2)存在精神障碍者。退出标准：(1)中途因个人原因退出者；(2)研究过程中出现意外引产者。采用随机数字表法，将112例孕产妇编号，然后从随机数表中任意一个数字开始，向任何一个方向连续抄下112个数字，令随机数字中的单数为试验组，双数为干预组，每组各56例。研究正式实施前，经伦理委员会批准，向研究对象说明研究目的及研究方法，签署知情同意书，并遵循保密、有益、无伤害原则后收集其一般资料和问卷。干预结束时，112例研究对象中，最终有110例参与干预研究和随访。干预组因胎儿畸形引产失访1例，对照组因个人原因退出失访1例。两组失访率相同，没有对研究结果造成明显影响。两组孕产妇在年龄、文化程度、居住地等方面比较差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2方法

1.2.1孕期契约式管理的理论依据 契约式管理作为一种新的孕期保健方法，流程按照KING的互动示意图，即感知、判断、行动、反应、相互作用、相互影响，具体见图1。

图1 孕期契约式管理流程图

1.2.2干预方法 对照组孕产妇实施常规孕期保健及健康教育，从妊娠12～14周建立围产期保健卡，32周之前，每月孕检1次；32～37周，每两周孕检1次；37周以后，每周孕检1次。干预组在此基础上，实施契约式管理。干预实施前，研究者对4名助产士(工作5年以上主管护师)和1名产科医生(工作5年以上主治医师)进行培训，具体干预方法如下。

1.2.2.1签订协议管理 采取双方自愿原则，助产士与研究对象及家属共同协商孕期保健计划，签订契约式管理协议，签约时间截至产后6周。明确双方权责，告知孕产妇违背协议所产生的结果，而非命令式的强制执行。助产士对孕产妇的孕期管理全程负责，动态评估，随时调整计划。同时建立个人电子健康档案，并评估孕产妇的生理、心理、社会支持状况。

1.2.2.2孕期自我管理 (1)自助检查。孕产妇从常规孕期检查开始记录孕期日记。助产士为孕产妇进行一对一的孕期检查，包括询问健康史，腹部检查，安排B超、化验等。指导并鼓励孕产妇自己完成体质量、血压、腹围、孕龄、胎心等简单检查，并与助产士共同完成孕期保健手册的记录。孕产妇在门诊等待化验结果时，可以到助产士门诊咨询问题，寻求帮助。(2)小组讨论。鼓励孕产妇及家属每周4参加孕妇学校学习班。课程学习结束后，所有孕产妇围成圈以小组讨论的形式进行健康教育。助产士根据本期孕妇学校的课程设定一个主题，如孕期的心理、营养、运动、睡眠、盆底康复训练、分娩准备、新生儿护理、乳房护理、哺乳技巧等。讨论内容会根据孕产妇的具体情况及讨论过程中的动态变化做出弹性调整。提高孕产妇积极性，使其分享各自的观点。助产士可对她们的观点进行评价，采用视频、图片、举例、模型、小组成员示范等方法，解释和说明讨论中遇到的问题。(3)微信平台。邀请小组人员加入微信群，了解对方对孕期保健知识的需求。每天发送1条信息，内容关于孕期保健、自然分娩、母乳喂养技巧、盆底康复训练等知识。鼓励小组成员积极讨论，相互交流。由产科医生和助产士担任管理员，每天在线答疑解惑2 h，引导信息传播的正确性。(4)全面支持。①保健提供者通过门诊检查、孕妇学校、微信平台等渠道与孕产妇交流，解决其问题。②邀请孕产妇的丈夫参加孕妇学校和准爸妈育儿技能比赛，提高丈夫的支持力度。③同伴互相支持。将不同背景的孕产妇聚集在同一组中，分享各自的检查结果、孕期经验，有助于孕产妇获得信息支持。

1.2.2.3制订分娩计划 孕产妇在孕35～37周时到助产士门诊与助产士共同制订分娩计划，内容包括分娩方式、分娩环境、陪伴分娩、分娩镇痛、足月引产或加速产程、会阴侧切等。分娩计划设计为表格形式，助产士针对每个条目选项对孕产妇及家属逐一解释，孕产妇根据孕期保健和自身条件勾选相应条目并签字确认。

1.2.3评价指标 (1)抑郁自评量表(SDS)。共20个条目，标准分等于总分乘以1.25取整数。50分以下者为无抑郁，50～<60分为轻度抑郁，60～<70分为中度抑郁，70分及以上为重度抑郁。(2)焦虑自评量表(SAS)。共20个条目，20个条目得分相加即得总分，50～≤60分者为轻度焦虑，>60～70分者为中度焦虑，>70分以上者为重度焦虑。(3)分娩结局包括顺产率、剖宫产率。(4)会阴侧切率。(5)分娩满意度。采用封闭式提问“您对此次住院分娩服务满意度?”，应答分为0～100分，得分越高，说明满意度越高。

2 结 果

干预前，两组孕产妇焦虑、抑郁得分比较差异无统计学意义(P>0.05)。干预后，干预组焦虑、抑郁得分，孕产妇剖宫产率，会阴侧切率均低于对照组，孕产妇分娩满意度高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1、2。

表1 干预前后两组孕产妇焦虑、抑郁得分比较分)

表2 干预后两组孕产妇分娩结局、会阴侧切率比较

3 讨 论

3.1契约式管理提高了自然分娩率 2011年国家妇幼保健协会开展了“促进自然分娩，保障母婴安康”项目，旨在降低剖宫产率。美国产科医疗指南建议避免初次剖宫产[4]。契约式管理通过助产士和孕产妇双方签约，形成事实上的约束关系，建立稳定的、双方互动的医患关系，实现决策共享。干预后，干预组孕产妇的剖宫产率低于对照组，这与AFSHAR等[5]的研究结果一致。孕产妇通过小组讨论、微信平台、助产士门诊、孕妇学校等渠道获取孕期保健、分娩知识和育儿经验，能够主动参与孕期管理，减轻焦虑及分娩疼痛，顺利完成自然分娩。JULIEN等[6]研究也表明，孕期保健管理和分娩结局密切相关。

3.2契约式管理降低了会阴侧切率 会阴侧切术是一种有创性操作，影响女性健康，容易造成产后疼痛、出血、感染等[7]。本研究结果显示，干预组孕产妇的会阴侧切率低于对照组。TRINH等[8]研究表明，产妇的知识、信念和医务人员的经验均影响会阴侧切率。契约式管理将“医生为主导”模式转变为“孕产妇为中心”模式，帮助孕产妇主动参与饮食、运动管理，有效地控制孕期体质量增长。同时孕产妇在妊娠期与助产士建立稳定的关系，熟悉了分娩环境和分娩流程，在第2产程能够主动配合。助产士通过契约式管理对孕产妇的产力、产道、胎儿和精神心理因素综合评估，有效降低会阴侧切率。

3.3契约式管理降低了孕产妇的负性情绪 随着生理-心理-社会医学模式的转变，围生期焦虑、抑郁易影响母婴健康，近年来备受关注。JEANNETTE等[9]研究表明，做好孕期保健可以降低孕期抑郁发病率。分娩是一个应激源，存在很多不确定感，初产妇缺乏分娩经验，很容易出现焦虑、抑郁[10]。这种负性情绪会增加儿茶酚胺的分泌，增加痛阈，延长产程，导致阴道试产失败。有研究提出分娩结局、决策参与、医患关系等因素影响产妇的产检和分娩满意度[11]。契约式管理采用自助检查和小组讨论，让孕产妇主动参与决策并制订分娩计划；利用微信平台和家庭、社会全面支持降低孕产妇的焦虑、抑郁情绪，提高分娩满意度；个性化产前门诊提供连续性管理模式，让初产妇期待积极的分娩体验[12]。本研究结果显示，干预后，干预组孕产妇的焦虑、抑郁得分均低于对照组，且满意度明显高于对照组。

综上所述，契约式管理解决了孕期检查与健康教育脱节问题，有助于促进自然分娩、降低会阴侧切率，同时降低孕产妇的焦虑、抑郁情绪，提高其晚期产检和分娩过程满意度。目前，医务人员对契约式管理的内涵和具体干预方法还缺乏了解，而且本研究干预范围较局限。建议今后增加样本量，扩大研究范围，构建一个有针对性的，多样化、多学科团队参与的符合中国国情的孕期契约式管理模式。