血浆D-二聚体高水平患者疾病类型分布特征及其转归相关因素分析*

刘慧敏，梁梦洁，张 新，鹿新红

(新疆生产建设兵团医院检验科，乌鲁木齐 830002)

D-二聚体检测的临床应用主要包括静脉血栓栓塞症和非静脉血栓栓塞症两个部分[1]。有研究表明，D-二聚体可作为排除静脉血栓栓塞症的重要工具，并且在非静脉血栓栓塞症诊断、治疗监测和预后评估中发挥重要作用[2-4]。无论是静脉血栓栓塞症患者还是非静脉血栓栓塞症患者，体内均可能检测到高水平的D-二聚体[5-6]，但对于血浆D-二聚体高水平患者疾病类型分布特征及其转归相关因素目前的报道较少。本研究通过回顾血浆D-二聚体高水平患者的临床资料，旨在了解血浆D-二聚体高水平患者的疾病类型分布特征及其转归相关因素。

1 资料与方法

1.1一般资料 回顾分析2014年1月至2016年12月在本院住院期间至少一次血浆D-二聚体水平大于或等于40 mg/L FEU(FEU：纤维当量单位；D-二聚体cut-off值：0.5 mg/L FEU)229例患者的病例资料，排除转院或临床资料不完整病例后共185例。按照转归的不同结局分为生存组和死亡组，其中生存组119例，死亡组66例。本研究已通过新疆生产建设兵团医院医学伦理委员会审批。

1.2方法

1.2.1仪器与试剂 (1)采用日本Sysmex CA1500血凝分析仪检测患者凝血项目指标，如血浆凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维蛋白原(FIB)和D-二聚体，试剂、校准品和质控品均为血凝分析仪的配套产品，其中D-二聚体为西门子公司的Innovance试剂盒；(2)采用Roche C8000生化分析仪检测患者生化项目指标，如血清尿素(Urea)、肌酐(Cr)、钾(K)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)、天冬门氨酸氨基转移酶(AST)、总蛋白(TP)和清蛋白(ALB)，试剂、校准品和质控品均为生化分析仪的配套产品；(3)采用丹麦雷度ABL800血气分析仪检测患者血气项目指标，如动脉全血pH值、二氧化碳分压(PaCO2)、氧分压(PaO2)和乳酸(Clac)，试剂和质控品均为血气分析仪的配套产品；(4)采用西门子ADVIA Centaur CP化学发光分析仪检测患者心肌肌钙蛋白I(cTNI)，试剂和质控品均为化学发光分析仪的配套产品。相关检测指标参考区间见表1。

1.2.2标本采集与检测 按照标准操作规程采集患者静脉血液用于凝血、生化和化学发光项目相关指标的测定，采集患者动脉全血用于血气项目指标的测定。日本Sysmex CA1500血凝分析仪经过校准和性能验证[7]，分析性能符合相应标准要求。D-二聚体水平超过仪器的检测上限后，标本经仪器自动稀释再重新测定。若标本D-二聚体水平超过仪器最大稀释倍数(8倍)，则进行人工手动稀释。凝血、生化等项目从标本采集到上机检测在4 h内完成，血气项目从标本采集到上机检测在1 h内完成。

表1 相关检测指标的参考区间表

2 结 果

2.1生存组和死亡组患者血浆D-二聚体水平比较 生存组和死亡组患者的年龄、性别之间比较差异均无统计学意义(P>0.05)，两组之间血浆D-二聚体水平差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 生存组和死亡组患者血浆D-二聚体水平

2.2血浆D-二聚体高水平患者的疾病类型分布特征 血浆D-二聚体高水平患者疾病类型分布较广，最常见类型为：手术/创伤、严重感染/脓毒症/炎症、恶性肿瘤和脑卒中，共141例，占76.2%；与静脉血栓栓塞症相关的疾病10例(肺栓塞8例，动/静脉血栓栓塞2例)，占5.4%。血浆D-二聚体高水平患者的疾病类型特征见表3。

2.3血浆D-二聚体高水平存活组和死亡组患者的相关检测指标比较 cTNI、PT、APTT、AST、ALT、Urea、Cr、K、pH、Clac在两组患者间比较差异有统计学意义(P<0.05)，死亡组患者pH、FIB低于生存组，其他指标均高于生存组；而TP、ALB、PaCO2、PaO2在两组患者间差异无统计学意义(P>0.05)。血浆D-二聚体高水平两组患者相关检测指标的比较见表4。

表3 血浆D-二聚体高水平患者的疾病类型特征[n(%)]*

*疾病分类标准参照国际疾病分类标准(ICD-10)及文献[1,3]

表4 血浆D-二聚体高水平患者生存组和死亡组相关检测指标比较[M(P25，P75)]

2.4相关检测指标预测患者不同疾病转归的多因素Logistic回归分析 剔除年龄、性别、TP、ALB、PaCO2、PaO2，以cTNI、PT、APTT、FIB、AST、ALT、Urea、Cr、K、pH、Clac为自变量，患者结局为因变量，采用逐步法进行多因素Logistic回归分析。结果显示，血浆D-二聚体高水平患者APTT和动脉全血pH是预测患者不同转归的独立危险因子。APTT延长的血浆D-二聚体高水平患者死亡风险是APTT正常的血浆D-二聚体高水平患者的4.303倍，动脉全血pH降低的血浆D-二聚体高水平患者死亡风险是动脉全血pH正常的血浆D-二聚体高水平患者的2.624倍，见表5。

表5 血浆D-二聚体高水平患者相关检测指标的多因素Logistic回归分析

3 讨 论

D-二聚体是交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物，其水平升高提示机体内存在高凝状态和继发性纤溶亢进[8-11]。体内低水平的D-二聚体见于健康个体及生理情况下少量纤维蛋白原转变为纤维蛋白的个体，但D-二聚体水平会随年龄增长而逐步升高，70岁以上健康人群较50岁以下健康人群的D-二聚体95%百分位数高2.5倍[12]。临床实验室常常检测到异常升高的血浆D-二聚体高水平，但对于异常升高的血浆D-二聚体高水平患者的疾病类型分布特征及疾病转归缺乏系统研究。

本研究采用Innovance方法检测患者血浆D-二聚体水平，将达到或超过cut-off值80倍的患者作为观察对象。结果显示，血浆D-二聚体高水平患者疾病类型分布范围较广，手术/创伤、严重感染/脓毒症/炎症、恶性肿瘤和脑卒中等疾病类型的患者较常见，而与静脉血栓栓塞症相关疾病的患者只占5.4%，并且血浆D-二聚体高水平患者病死率极高。HO[5]同样采用Innovance方法检测D-二聚体，在1 053个D-二聚体测试中发现有21例血浆D-二聚体水平高于cut-off值100倍(cut-off值为0.5 mg/L FEU)的患者，其中确诊血栓栓塞性疾病患者9例，可疑血栓栓塞性疾病患者1例，其他疾病类型为胃肠道大面积出血、心脏骤停、弥散性血管内凝血、创伤等。因此，血浆D-二聚体高水平患者疾病类型分布广泛，临床上应密切关注血浆D-二聚体高水平患者的病情变化。

患者体内的血浆D-二聚体高水平是各种因素导致机体纤溶系统极度亢进的结果。因此，本研究探讨了可能引起纤溶系统极度亢进的多种因素，如患者的肝脏、肾脏和凝血系统的功能及心肌损伤、酸碱平衡状态等是否为导致患者疾病转归的可能原因。在185例血浆D-二聚体高水平患者中，生存组和死亡组患者的年龄、性别间的差异无统计学意义，可以排除年龄和性别因素，但结果也提示了血浆D-二聚体高水平多见于老年患者。多因素Logistic回归分析显示，APTT和反映酸碱平衡的指标动脉全血pH是预测血浆D-二聚体高水平患者疾病转归的独立危险因子，而其他的检测指标对预测患者的转归意义不大。

总之，体内血浆D-二聚体高水平可见于多种疾病类型的患者，且易在年龄较大的患者中发生，病死率高。血浆D-二聚体高水平患者伴APTT延长或伴动脉全血pH降低的死亡风险增加。