多层螺旋CT与磁共振成像对原发性肝癌经肝动脉化疗栓塞术后疗效评价

潘 利 郑大伟

原发性肝癌(primary hepatic carcinoma，PHC)是我国中年以上男性易发的恶性肿瘤之一，手术根治性切除是PHC治疗的最有效方法，但因PHC早期无明显临床症状、发病迅速且易转移，许多患者临床确诊时已失去手术治疗机会[1-3]。对于无法进行手术治疗的患者，行经肝动脉化疗栓塞(transcatheter arterial chemoembolization，TACE)术不仅可对肿瘤进行药物化疗，还可阻断肿瘤动脉供血，对预后有积极作用，是目前PHC非手术治疗的首选方法[4]。同时，PHC患者行TACE术后疗效的客观、准确评价十分重要。以往常采用数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)和CT来评价治疗疗效，随着磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)技术的发展和普及，其在TACE术后疗效评估方面也得到广泛应用。本研究对PHC患者行TACE术后，采用多层螺旋CT(multislice spiral CT，MSCT)和MRI对其疗效进行评价，探讨两种评价方法的准确性。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取内江市第二人民医院2014年6月至2017年6月收治的120例PHC患者，其中男性49例，女性11例；年龄38～72岁，平均年龄(55.64±4.87)岁。临床表现为肝区不适、腹部包块、乏力、食欲下降和消瘦；肝癌类型为巨块型33例，结节型27例；均行TACE术后MSCT、MRI和DSA的3种检查。所有患者均知情，并签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者均符合PHC诊断标准[5]；②患者均行TACE手术；③)无DSA、CT和MRI增强扫描禁忌证。

(2)排除标准：①伴有严重心、肝、肾功能障碍者；②伴有其他恶性肿瘤者；③伴有凝血功能异常或具有消化道出血史者；④资料不完整者。

1.3 仪器设备

采用Lightspeed VCT 64排128层容积CT(美国GE公司)；HDE 1.5T MRI(美国GE公司)；IQ3100＞800 mA数字减影射片机(美国GE公司)。

1.4 检查方法

患者均于TACE术后2～6个月在医院进行复查，均行DSA造影、CT和MRI的3种检查，以DSA为金标准。

(1)DSA造影检查。患者取平卧位，经一侧股动脉穿刺插管，先对肝总动脉或肝固有动脉进行造影，必要时进行肝左、右动脉造影，查找是否有肿瘤染色。若未发现肿瘤染色，但相关实验室检查或影像学检查高度怀疑有病灶残留或复发，则对胃左动脉、肠系膜上动脉、肋间动脉等肝外动脉造影检查，以明确肿瘤是否复发。分别于动脉期、实质期和静脉期采集图像。造影剂为300 mg/ml的碘普罗胺，注射速度为4～6 ml/s。

(2)MSCT检查。患者于检查前20 min饮水800 ml左右，采用64排螺旋CT扫描仪进行扫描，参数设置为管电压120 kV，管电流120 mAs，层厚5.0 mm，间距5.0 mm，矩阵242×242。造影剂为碘伏醇100 ml，注射速度2.5～3.0 ml/s。注射后的20 s和60 s分别扫描动脉期和门脉期，5 min后扫描延迟期。

(3)MRI检查。患者于检查前20 min饮水800 ml左右，扫描采用1.5T磁共振扫描仪与体部相控阵柔软线圈，参数设置为层厚6.0 mm，间距1.0 m，矩阵125×256，视野35 cm。造影剂为25 ml扎喷酸葡胺，注射速度2.5～3.0 ml/s。注射后的20 s和60 s分别扫描动脉期和门脉期，5 min后扫描延迟期。主要扫描横断面和冠状面。

1.5 观察指标

观察并测量120例PHC患者TACE术后病灶数目，以术后DSA诊断结果为金标准，比较MSCT和MRI检查对术后病灶残留、复发诊断的准确率、灵敏度、特异度以及对病灶肿瘤包膜的检出率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 18.0统计软件进行数据分析，计数数据以百分率(%)表示，采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 MSCT与MRI对TACE术后病灶检查情况比较

经DSA造影检查，在120例PHC患者中TACE术后共检出168个病灶，其中残留或复发病灶124个；MRI对术后病灶残留或复发诊断的准确率和灵敏度均显著高于MSCT，差异有统计学意义(x2=7.803，x2=9.499；P＜0.05)，见表1。

表1 MSCT与MRI对120例PHC患者TACE术后的168个病灶检查情况

2.2 MSCT和MRI对TACE术后肿瘤包膜检查情况比较

MSCT对TACE术后肿瘤包膜检出率为3.57%(6/168)，MRI对TACE术后肿瘤包膜检出率为10.71%(18/168)，两种检查方法对TACE术后肿瘤包膜检出率比较，差异有统计学意义(x2=13.567，P＜0.05)，见表2。

表2 MSCT与MRI对120例PHC患者TACE术后的168个病灶肿瘤包膜诊断情况(个)

2.3 TACE术后MSCT和MRI影像学表现

在120例PHC患者TACE术后的MSCT和MRI影像学中，1例肝右叶结节型肝癌患者，TACE术后3个月复查，MSCT扫描显示肝右叶TACE术后病灶呈低密度，碘油呈高密度；增强CT扫描显示病灶未强化，TACE术后效果理想；MRI扫描T1MI图像显示病灶呈低信号；MRI扫描的T2WI图像显示病灶呈高信号(如图1所示)。

图1 PHC患者TACE术后MSCT和MRI影像学表现

3 讨论

TACE是通过选择性肝动脉插管到肿瘤供血靶动脉后，注入化疗药物和适量栓塞剂，使肿瘤供血靶动脉闭塞，最终导致肿瘤组织缺血坏死或变小的治疗方法。TACE主要通过栓塞肿瘤供血动脉提高PHC治疗效果，改善预后[7]。有研究表明，中晚期PHC患者经TACE术治疗后，1年内生存率可达到85%左右[8]。尽管TACE可控制肿瘤和原发病灶生长，使其变小或坏死，但肝脏肿瘤存在多重供血和侧枝循环问题，难以将肿瘤彻底灭活。因此，TACE术后及时、正确评估疗效，尽早发现病灶残留或复发对治疗措施的进一步确定十分关键[9]。

TACE术后常用的疗效评估方法包括超声、甲胎蛋白、DSA、CT和MRI等。其中，超声诊断的人为干扰性较大，医师操作水平和临床诊断经验均会影响结果准确性；甲胎蛋白诊断阳性率偏低；DSA虽诊断准确性高，能清楚显示术后病灶残余和血供情况，是肝动脉解剖研究的金标准，但DSA为有创检查且费用高、重复性差，难以普及[10]。目前，CT、MRI是临床应用最广泛的两种影像学诊断方法。MSCT通过快速静脉注入造影剂动态扫描，使PHC检出率和评估准确性明显升高，其可多次薄层扫描肝动脉期、门静脉期及肝静脉期，将动静脉瘘、肿瘤营养血管显示出来。此外，MSCT可清楚观察到肝内碘油分布、沉积以及包膜是否外漏等情况，有助于评估病灶残留或复发范围、大小和形态[11]。而MRI组织对比度和分辨率高，可通过多平面多方位成像清晰显示肿瘤和周边解剖结构情况。T1MI或T2WI图像低信号提示凝固性坏死、肿瘤出血，坏死则表现为高信号，无强化，病灶残存或复发也表现为高信号，但与PHC有相似的强化[12]。

本研究以DSA诊断结果为金标准，比较MSCT与MRI对TACE术后病灶诊断情况，结果发现，经MRI诊断出残留或复发病灶数较MSCT多，且MRI对术后病灶残留或复发诊断的准确度、敏感度显著高于MSCT，提示MRI能更加全面判断病灶，从而提高TACE术后残留或复发病灶数诊断符合率，与刘书宇等[13]研究结果相似。究其原因，MSCT扫描主要根据病灶内碘沉积情况评估术后疗效，但碘油常用作TACE术中的栓塞剂，是一种高原子序列，且X射线无法穿透，CT扫描图像呈高密度影，导致难以观察到碘油沉积区内部情况，即使观察到病灶碘油沉积不均匀，也很难准确判断病灶内是否有肿瘤残余或肿瘤复发，因为无碘油沉积或碘油沉积稀少区也可能是栓塞前肿瘤的自然坏死、肿瘤伴有出血或纤维化。目前，增强CT扫描可一定程度上帮助鉴别诊断肿瘤残留或复发与肿瘤出血、纤维化或自然坏死，但强化后的肿瘤残余或复发与高密度碘油仍容易混淆，因此MSCT扫描对TACE术治疗后判断有一定局限性。而MRI信号强度几乎不受碘油沉积的影响，且具有多参数成像能力和流空效应，使诊断率极大提高。

病理学研究指出，PHC患者TACE术后，被栓塞的病灶周围会形成具有防御性和限制性的纤维包膜，能在一定程度上抑制肿瘤生长、限制肿瘤侵袭至周围组织结构以及阻断肿瘤形成侧支循环，所以肿瘤包膜形成与否对疗效判断具有重要价值。本研究结果显示，MSCT对TACE术后肿瘤包膜检出率显著高于MSCT，提示MRI检测病灶是否有包膜能力更高，与杨乃忠等[15]的研究结果一致。

MSCT与MRI对PHC患者TACE术后疗效评估均有较高的临床价值，但MSCT检查易受多种因素干扰，MRI能更加全面、客观评价术后病灶残留或复发、包膜病灶情况，更适合临床使用。