俯卧位机械通气治疗甲型H1N1重症肺炎一例

刘东，支永乐，秦英智

急性呼吸窘迫综合征（ARDS）是最常见的急性呼吸衰竭类型，是以急性呼吸窘迫和顽固性低氧血症为主要表现的常见危重症[1]，是多器官功能衰竭综合征（MODS）的组成部分，其发病率和死亡率仍居高不下，病死率25%～50%[2]。机械通气是治疗ARDS的主要手段，研究表明小潮气量（VT）、呼气末正压（PEEP）、限制平台压等肺保护性通气及肺复张可有效降低 ARDS 患者病死率[2−3]，而对中重度ARDS患者应用常规仰卧位（supine position，SP）机械通气仍无法有效改善氧合时可考虑实施俯卧位（prone position，PP）通气治疗，PP通气主要通过改善通气均一性，减少肺内分流、改善通气血流灌注（V/Q）比例失衡，促进分泌物引流来有效改善患者的低氧血症[3−4]。而目前临床上对于实施 PP 通气的时机、时间及需要密切观察的临床指标等仍有一定争议，本文通过总结1例甲型H1N1重症肺炎所致重度ARDS患者实施PP通气治疗的经过，探讨其实施的时机、时间及需观察的指标，以提供临床参考。

1 病例报告

患者 男，44岁。主因间断发热伴喘憋1周，加重2 h，于2018年1月6日入院。患者于入院前1周着凉后出现高热症状，体温最高达40℃，伴咳嗽、咳痰，咳少量白黏痰，自服尼美舒利后体温下降，但于入院前3 d咳嗽症状加重，且出现活动后喘憋，遂就诊于我院急诊，查胸部CT双肺多发斑片状高密度影，诊断为肺炎，予吸氧，注射用厄他培南抗感染，对症平喘、化痰、补液等治疗，并留取咽拭子行病毒性肺炎核酸检测；患者症状未见明显好转，仍高热，并于入院前2 h喘憋症状加重，心电监护示外周血氧饱和度（SpO2）最低至45%，考虑重症肺炎、呼吸衰竭，紧急收入重症监护病房（ICU）。

患者既往糖尿病史8年，平素口服拜糖平联合胰岛素控制血糖。智力发育迟缓伴精神分裂史24年，平素口服奥氮平等药物治疗。

入院查体：体温 37.5℃，心率（HR）108次/min，无创血压125/75 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），呼吸频率35次/min，SpO270%，神志清，急性病容，咳喘貌，双肺呼吸音粗，可闻及湿性啰音，心音有力，律齐，腹软，肠鸣音0～1次/min，双下肢不肿。血常规：白细胞计数（WBC）8.82×109/L，血红蛋白（HGB）162 g/L，血细胞比容（HCT）0.461，血小板计数（PLT）190×109/L，中性粒细胞（NEUT）0.77；血糖（GLU）8.06 mmol/L，降钙素原（PCT）0.5 μg/L，肝肾功能电解质化验正常；胸部CT示双肺多发斑片状高密度影，考虑炎性病变，右上肺及左肺上叶舌段局限性膨胀不全，双侧胸膜增厚（图1）；动脉血气分析示酸碱度（pH）7.367，动脉血二氧化碳分压[p（CO2）]41.2 mmHg，动脉血氧分压[p（O2）]53.1 mmHg[吸氧浓度（FiO2）100%，氧合指数（OI）53 mmHg]，实际碳酸氢根（HCO3−）27.1 mmol/L，碱剩余（BE）3.5 mmol/L，血乳酸（LAC）2.12 mmol/L；甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。临床诊断：甲型H1N1重症肺炎；ARDS；2型糖尿病。

Fig.1 Comparison of chest CT imaging before and after treatment图1 治疗前后患者胸部CT影像学对比

治疗经过：入院后予无创机械通气（FiO2100%），给予磷酸奥司他韦胶囊（达菲）抗病毒、注射用亚胺培南西司他丁钠抗细菌感染、化痰、平喘、控制血糖及对症支持治疗。患者无创机械通气治疗2 h后喘憋无缓解，氧合无改善，OI仍持续小于100 mmHg，遂行经口气管插管，采用双向气道正压通气（BIPAP）模式，实施小潮气量（6 mL/kg）、高PEEP[滴定PEEP 15 mbar（1 mbar=0.1 kPa）]，限制性平台压＜30 mbar的保护性通气策略；连续性心输出量（PICCO）监测示：全心舒张末期容积指数（GEDI）579 mL/m2、血管外肺水指数（ELWI）23 mL/kg、肺血管通透性指数（PVPI）5.4；限制液体输入量，持续镇静减少自主呼吸耗氧，但氧合仍无改善。机械通气6 h时OI持续小于100 mmHg，随即在机械通气基础上改用PP通气，PP通气期间（持续24 h）呼吸参数：平均气道压（Pmean）逐渐下降，VT无明显变化，而p（CO2）逐渐下降，见图2；24 h后间断SP通气2～4 h观察呼吸力学、氧合指标变化。治疗期间加强气道管理，根据痰培养结果调整抗生素，复查胸CT示肺内炎症好转，渗出减少，双下肺不张明显好转（图1），入院治疗13 d后患者成功拔管撤机。继续吸氧、抗感染、控制血糖等治疗，2018年1月25日转出ICU入呼吸科，1周后康复出院。

Fig.2 Changes of ventilatory function after ventilating in prone position图2 PP通气后通气功能指标变化

在24 h内持续PP通气患者Pmean、p（CO2）呈下降趋势，而VT无明显变化；24 h到1周，间断PP治疗，SP时患者Pmean、p（CO2）较PP时有上升趋势，但整体Pmean、p（CO2）亦呈下降趋势，而VT始终无明显变化。

1.2 应用PP通气治疗过程中呼吸参数变化 在PP期间应用BIPAP模式，根据OI调节FiO2与PEEP。监测通气[VT330～410 mL、p（CO2）47～53 mmHg]、气道压力（Pmean 24～12 mmHg）、OI明显上升（图2、3）。治疗6 h后患者FiO2下调至70%，PEEP下调至10 mbar，p（O2）在68 mmHg，OI比接近100 mmHg，12 h后患者OI接近150 mmHg，FiO2降至60%，OI明显上升（图3）。

PP 24 h后Pmean进一步降低、VT略升高、氧合进一步升高，呼吸参数改善，患者心率下降至60～80次/min，24 h后患者OI维持在150～200 mmHg，FiO2降至50%，PEEP下调至8 mbar。间断性SP与PP比较显示：PP明显改善通气，降低p（CO2)，而且VT升高。实施PP期间平均动脉压（MAP）、心脏指数（CI）无明显变化，提示PP时对血流动力学无影响（图4）。72 h后监测OI明显改善，逐渐停用镇静药物，1周后停止PP通气。

Fig.3 Changes of intrapulmonary shunt and OI after prone position ventilation图3 PP后肺内分流与OI变化

Fig.4 Hemodynamic changes after prone position ventilation图4 PP通气后血流动力学变化

2 讨论

ARDS是最常见的急性呼吸衰竭类型，是MODS的组成部分，纠正低氧血症，改善氧供是治疗ARDS的首要任务。国内外指南均指出，在中重度ARDS患者中实施PP通气治疗可明显改善患者氧合和预后[3，5]，PP通过改变患者的体位，有助于防止肺水肿和肺不张，改善V/Q比例，促进分泌物引流，控制感染，从而改善ARDS患者肺部病变的不均一性，达到提高氧合、纠正低氧血症的目的[6]。

PP通气用于治疗严重ARDS导致的低氧血症已有多年。与SP比较，PP通气更有利于患者的气体在肺内均匀分布，PP通气通过重力作用逆转垂直胸膜腔的压力梯度，也可减低心脏和腹腔叠加压力，改善肺脏背段区域肺容量。同时可以降低肺泡的应力与应变，气体交换的肺泡分布更加均匀，可改善肺通气。PP通气时，肺血流由于某些内源性因素（如缺氧性肺血管收缩，相当多的肺血流仍滞留于背侧肺区）的作用，背侧肺区的通气和灌注相对较好，V/Q比例更加匹配，分流减少，从而可改善氧合[6，9−10]。Blanch等[7]研究发现，PP通气是以改善呼吸系统顺应性（CRS）和氧合为特征，可促进肺复张。Guérin等[8]发现，PP后患者有效通气明显增加，从而改善通气，实现了更好的肺复张，并能明显改善氧合，但仍有少于50%的患者无明显肺复张证据。Koulouras等[9]发现，PP通气可改善氧合，而CRS及通气功能没有相应改善，认为很多病例是通过改善V/Q而非通过肺复张来改善氧合。

本例患者属于重度肺源性ARDS，常规机械通气治疗6 h氧合仍无改善，因此尽早实施了PP通气治疗。实施了小潮气量的保护性通气策略，因此在保证潮气量基本不变的前提下，持续PP通气的前24 h，监测到的OI明显改善，Pmean与p（CO2）略有下降，VT保持基本不变，提示呼吸系统顺应性改善，且改善了V/Q比例，使得氧合得以升高，证实了OI升高与CRS和V/Q比例的改善相关。2～4 d实施间断PP与SP比较显示p（CO2）明显降低、Pmean下降，OI明显升高，提示CRS、V/Q比例继续改善，这将为评估PP通气的有效性提供参考指标。实施PP通气时MAP、CI与PP通气时均无明显变化，提示PP通气对血流动力学无明显影响。另外，有研究显示，行PP通气时给予充分镇静，可减小经肺压，减轻机械通气相关性肺损伤（VILI）的发生，同时PP通气可促进气道分泌物的引流，从而有利于肺部炎症的控制[10−12]。

综上，本例属于甲型H1N1重症肺炎导致的重度ARDS患者，属于肺源性ARDS。在常规SP机械通气仍无法改善氧合时可PP通气，在保证小VT保护性机械通气下通过PP通气治疗可明显降低Pmean、降低p（CO2）、改善CRS，从而可减少肺内分流、改善V/Q比例，明显改善氧合，而其对血流动力学并无明显影响，而且PP通气可降低Pmean，促进分泌物引流，加快炎症控制，从而能更好地提供肺保护。而在临床实施PP治疗时需关注患者的气道压、p（CO2）、OI及呼吸力学参数及血流动力学的变化以评估PP通气治疗的有效性及安全性。