左西孟旦与硝普钠治疗顽固性心力衰竭患者的疗效观察

杜华 李杰 王迎潮

心力衰竭是常见的心血管疾病之一，其中顽固性心力衰竭是较为少见的一种类型，是心脏疾病发展至终末期的结果[1]。此类患者经给予利尿剂和强心剂、限制水钠摄入等内科优化治疗后，心力衰竭仍难以控制，休息或极轻微活动即可导致心衰症状，须长期、反复住院治疗[2-3]。与常规心力衰竭不同，顽固性心力衰竭具有较高的复发率和死亡率。左西孟旦为新型正性肌力药物，可有效提高心力衰竭患者心脏做功，改善心脏功能，在心力衰竭的治疗中具有积极作用。本文即对其临床作用进行观察报告。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2016年2月至2017年7月收住我院的顽固性心力衰竭患者110例，接受左西孟旦治疗者55例为试验组，其中男30例，女25例；年龄56～84岁，平均(69.4±2.1)岁；高血压心脏病12例，扩张性心肌病12例，缺血性心肌病31例。接受硝普钠治疗者55例为对照组，其中男31例，女24例；年龄54～86岁，平均(69.7±1.9)岁；高血压心脏病11例，扩张性心肌病12例，缺血性心肌病32例。两组患者基线资料差异无统计学意义(P＞0.05)。

1.2 纳入标准 NYHA分级Ⅲ～Ⅳ级；明确的左心室收缩功能不全，左室射血分数(LVEF)＜40%；经洋地黄类药、血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)以及利尿剂等常规治疗效果不佳者。

1.3 排除标准 卧位时收缩压＞180 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或＜90 mmHg；心包疾病、肥厚型及限制型心肌病、器质性心脏瓣膜病；严重室性心律失常；自身免疫性疾病、明确的心房黏液瘤或其他心脏肿瘤者；对左西孟旦过敏或禁忌者；严重甲状腺疾病、原发肺部疾病、肝肾功能衰竭者；近3个月内接受手术治疗者。

1.4 方法

1.4.1 对照组 常规予以绝对卧床休息、限制水钠摄入量，给予利尿剂、ACEI等药物治疗。微量泵泵入硝普钠，避光，使血压较入院时至少下降10 mmHg，并随时根据患者血压调节滴速，症状缓解时逐渐减量直至停药。对血压偏低者(血压≤90/60 mmHg)，可酌情给予多巴胺治疗。

1.4.2 试验组 常规治疗同对照组。左西孟旦(成都圣诺生物制药有限公司，国药准字H20110104)，初始剂量12 μg/kg，静滴10 min，后以0.1 μg/(kg·min)静脉泵入。治疗期间严密监测血压，1 h后参照患者血压增加剂量至0.15～0.20 μg/(kg·min)并持续24 h。

1.5 观察指标 分别在治疗1周后检测两组患者临床疗效、每搏输出量(SV)、LVEF以及血浆B型脑钠肽(BNP)水平，并观察药物不良反应情况。①临床疗效[4-5]：根据患者临床症状，在治疗7 d后按心功能分级方法评估两组患者心功能，并评估治疗效果。显效：心功能较前改善2级或以上，血压控制在正常范围；有效：心功能较前改善1级，血压处于正常或不正常范围；无效：治疗1周后，患者心功能无改善或死亡。总有效率＝显效率＋有效率。②心功能：在治疗前后采用超声心动图检测患者SV和LVEF，并晨起抽取肘静脉血，全自动生化分析仪检测BNP水平。③药物不良反应：用药期间观察患者低血压、心律失常以及肝肾功能异常情况。

1.6 统计方法 采用SPSS 20.0软件，计数资料采用χ2检验，计量资料行t检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效及心功能比较 两组患者治疗前SV、LVEF及BNP差异无统计学意义(P＞0.05)。治疗1周后，对照组总有效率为78.2%(43/55)，其中显效18例，有效25例，无效12例，SV为(56.2±4.9)mL，LVEF为(33.6±5.8)%，BNP为(2 351.7±358.5)pg/mL；而试验组分别为92.7%(51/55)，其中显效24例，有效27例，无效4例，SV为(61.7±5.4)mL，LVEF为(38.5±5.4)%，BNP为(2 054.6±304.7)pg/mL。试验组治疗后总有效率等指标均优于对照组(P＜0.05，表1)。

表1 两组患者临床疗效及心功能比较(±s)

表1 两组患者临床疗效及心功能比较(±s)

组别 SV/mL LVEF/%治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前对照组 43.5±6.3 56.2±4.9 26.7±5.5 33.6±5.8 5 136.5±595.7试验组 43.8±5.9 61.7±5.4 26.5±6.2 38.5±5.4 5 098.8±564.4 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 BNP/(pg·mL-1)治疗后2 351.7±358.5 2 054.6±304.7＜0.05总有效率/%78.2(43/55)92.7(51/55)＜0.05

2.2 安全性 试验组治疗期间发生低血压1例，滴速减半后血压恢复正常；恶心呕吐1例，给予止吐等对症治疗后好转，停药后症状消失；治疗前后血常规、肝肾功能监测指标无明显变化，总发生率为3.6%(2/55)。对照组治疗期间发生低血压1例，降低药物剂量后血压恢复正常；恶心呕吐1例，对症治疗后好转；心慌心悸1例，降低药物剂量后好转；治疗前后血常规、肝肾功能监测指标无明显变化，总发生率为5.5%(3/55)。两组患者药物不良反应发生率差异无统计学意义(P＞0.05)。

3 讨论

顽固性心力衰竭具有病死率高、复发率高等特点，此类患者经常规治疗，临床症状不能缓解。难治性心力衰竭常见于心瓣膜病、严重先天性心血管畸形以及大面积心肌丢失等具有严重器质性心脏病患者[6]。伴有严重肺动脉高压者、伴有严重的肾或脑血管病变及风湿性多瓣膜病、严重或恶性高血压心脏病患者，由于心脏后负荷压力持续处于较高水平，心力衰竭难以有效改善。严重心肌重构的冠心病、乳头肌功能不全和心肌纤维化者、多次发生心肌梗死或大面积心肌梗死者，由于心肌细胞受到不同程度的损害，难以有效发挥正常的收缩和舒张功能。而对于失去手术时机的心血管病变，由于心肌细胞缺血坏死，心功能持续下降。

目前，对于顽固性心力衰竭患者的治疗目标主要为改善患者症状、提高生活质量、稳定血流动力学。正性肌力药物可有效增加心肌细胞的收缩、舒张能力，临床上对于顽固性心力衰竭患者，在给予扩管、利尿药物无效时，应及时给予此类药物[7]。但值得注意的是，现有的强心药物可能因钙超载而诱发心律失常，且需要活化能，刺激能量代谢，进而导致细胞损伤和细胞死亡，加重心脏损害。

左西孟旦为新型的正性肌力药物，该药物通过改变钙结合信息传递而起作用，为钙离子增敏剂[8]。此外，左西孟旦还具有血管扩张作用，其机制为激活三磷酸腺苷(ATP)敏感的钾通道，促使扩张外周静脉，降低心脏前负荷[9-10]。本研究中，笔者对我院部分接受左西孟旦的顽固性心力衰竭患者进行观察，结果显示，与硝普钠相比较，在治疗1周后，其心功能获得明显改善，SV和LVEF明显增加，BNP显著下降，且上述指标均优于硝普钠治疗者。静脉使用左西孟旦后，其直接与肌钙蛋白相结合，稳定心肌纤维蛋白的空间构型，在不增加心率、心肌耗氧的前提下，增加心肌细胞收缩力，进而有效改善心脏功能。

在对其药物不良反应进行观察显示，治疗期间部分患者出现低血压、恶心呕吐等症状，可能与药物剂量有关，降低使用剂量或停药后上述症状消失。与硝普钠相比较，其不良反应发生率差异并无统计学意义。

结合上述结果，可认为左西孟旦可有效提高顽固性心力衰竭患者SV和LVEF，降低BNP水平，改善心脏功能，且具有较高的使用安全性。