联用半夏泻心汤治疗糖尿病胃轻瘫的Meta分析

方正清，田凌云，肖洪玲

(安徽中医药大学护理学院，安徽 合肥 230012)

糖尿病胃轻瘫(diabetic gastroparesis，DGP)是由糖尿病引起的一系列消化系统障碍，其主要临床表现包括胃脘部胀满、纳差、早饱、恶心、呕吐、反酸、嗳气和体质量减轻等[1]。20%～40%的糖尿病患者会出现DGP[2-3]，其中出现临床症状者约占10%[4]。目前西医主要应用促胃肠动力药物如多潘立酮、西沙必利、胃复安进行治疗，单纯西医治疗的临床效果不佳，且长期服用胃肠动力药可引起严重的不良反应[5]。中医基于“气机升降”理论论治DGP。半夏泻心汤是治疗寒热错杂、中焦气机不通引起的痞证的经方，常用于胃炎、肠炎、消化性溃疡等消化系统疾病的治疗。本研究采用Meta分析方法，探究半夏泻心汤联合西药或联合针灸和西药对比单纯西药治疗DGP的疗效。

1 资料与方法

1.1 文献检索 检索中国期刊全文数据库(CNKI)、重庆维普中文科技期刊数据库、万方数据知识服务平台和中国生物医学文献数据库以及美国国家生物信息文献中心(NCBI)数据库。在中文数据库中，以标题作为检索字段，检索字段中同时包含“半夏泻心汤”和“糖尿病胃轻瘫”，或同时包含“半夏泻心汤”“糖尿病”“胃轻瘫”；检索起止日期：建库时至2018年6月。在NCBI中，检索表达式为“Banxia Xiexin Tang[Title] OR Banxia Xiexin Decoction[Title] OR Ban Xia Xie Xin Tang[Title] OR Ban Xia Xie Xin Decoction[Title] OR Banxiaxiexin Tang[Title] OR Banxiaxiexin Decoction[Title]”，检索建库时至2018年6月份的英文文献。

1.2 文献纳入与排除标准

1.2.1 文献纳入标准 纳入的研究必须同时符合以下条件：①研究类型为随机对照试验；②研究对象应是DGP患者；③观察组为半夏泻心汤联合西药治疗或联合针灸和西药治疗；④对照组为西药治疗；⑤有明确的疗效结局指标，如总有效率、胃排空时间、血清胃泌素、生长抑素含量；⑥两组基线资料均衡性较好，在年龄、性别、病情程度等方面具有可比性。

1.2.2 文献排除标准 排除存在以下任一情况的研究：①样本量小于10；②重复收录的文献；③综述类文献；④疗效判定指标不符合纳入文献标准。

1.3 文献筛选和资料提取 由两名评价员按照上述标准对纳入文献的研究特征和研究质量独立地进行评价，然后交叉核对，如有分歧则通过讨论解决。

1.4 文献质量评价 按照文献[6]方法对所纳入的文献质量进行评价。评价指标包括：①随机分配方法；②分配方案是否隐藏；③盲法的具体措施(是否对临床试验参与者或结局指标测量者设盲)；④结果数据是否完整；⑤是否选择性报道结果；⑥是否有其他偏倚来源。针对每一项研究结果，对上述6项评价指标做出“低风险”“高风险”和“不清楚”(缺乏相关信息或偏倚情况不确定)的判断。

1.5 统计分析 采用Cochrane协作网提供的RevManv 5.3软件包及Stata 12.0进行统计分析。计量资料、计数资料分别采用加权均数差(weighted mean difference, WMD)、相对危险度(relative risk,RR)及其95%可信区间(confidence interval, CI)进行统计学描述。试验间异质性采用齐性检验，P>0.1为研究间异质性无统计学意义，使用随机效应模型；如果异质性具有统计学意义，则进一步进行亚组分析和敏感性分析，用漏斗图及Begg检验判断论文的发表性偏倚。

2 结果

2.1 文献筛选概况 共检索到相关文献317篇，通过阅读标题、摘要，共排除文献267篇(重复题录164篇，干预措施不符合纳入标准18篇，研究对象不符合要求35篇，综述类文献43篇，循证分析类文献7篇)；进一步下载并阅读全文，继续排除不符合要求的文献33篇(干预措施不符合纳入标准的文献30篇，前后自身对照临床试验3篇)，最终17篇随机对照试验文献被纳入本研究[7-23]。

2.2 纳入研究的基本特征 总体特征描述见表1。

表1 纳入研究特征表

2.3 纳入研究的质量评价 所有纳入文献均有明确的疾病诊断标准。在纳入研究的所有随机对照试验中，有4篇文献[7,14,19,22]对随机方法进行了描述；所有纳入文献[7-23]虽未对盲法进行描述，但结果受影响的可能性较小，所以盲法实施的方法均判断为“低风险”；所有纳入文献[7-23]的分配方案是否隐藏、是否选择性报道结果及是否有其他偏倚来源均不清楚。

2.4 Meta分析结果

2.4.1 半夏泻心汤联合西药治疗DGP的总有效率 共有10篇半夏泻心汤联合西药治疗DGP的文献[7-16]，均将总有效率作为结局指标。观察组(半夏泻心汤联合西药治疗组)与对照组(西药组)相比，总有效率显著提高(RR=1.23，95% CI为1.15～1.31，P=0.000)，见图1。敏感性分析结果显示，剔除任何一个研究后，合并效应值RR变化不明显。

2.4.2 半夏泻心汤联合西药对DGP患者血清生长抑素水平的影响 有2篇半夏泻心汤联合西药治疗DGP的文献[7,15]将血清生长抑素水平作为结局指标。观察组(半夏泻心汤联合西药治疗组)与对照组(西药组)相比，血清生长抑素水平明显增加(MD=15.49 ng/L，95% CI为10.12～20.86，P=0.000)，见图2。

2.4.3 半夏泻心汤联合针灸和西药治疗DGP的总有效率 有7篇半夏泻心汤联合针灸和西药的文献[17-23]将总有效率作为结局指标，观察组(半夏泻心汤联合针灸和西药)与对照组(西药组)相比，总有效率显著提高(RR=1.17，95% CI为1.10～1.25，P=0.000)，见图3。敏感性分析结果显示，剔除任何一个研究后，合并效应值RR变化不明显。

图1 半夏泻心汤联合西药对比单纯西药治疗DGP总有效率的Meta分析

图2 半夏泻心汤联合西药对比单纯西药对DGP患者血清生长抑素水平影响的Meta分析

图3 半夏泻心汤联合针灸和西药对比西药治疗DGP总有效率的Meta分析

2.5 发表性偏倚分析 以总有效率为结局指标，以RR值为横坐标，以lg(RR)的标准误为纵坐标绘制漏斗图。分别对10篇半夏泻心汤联合西药的文献[7-16]及7篇半夏泻心汤联合针灸和西药的文献[17-23]进行发表性偏倚分析。结果显示，两个亚组的散点均分布在直线两侧，但半夏泻心汤联合西药对比西药的散点缺乏对称性，见图4、图5。Egger检验显示，半夏泻心汤联合西药对比西药的总有效率存在发表性偏倚(95% CI为0.21～0.62，P=0.002)，而半夏泻心汤联合针灸和西药对比西药的总有效率无发表性偏倚(95% CI为-0.10～1.85，P=0.07)。

图4 半夏泻心汤联合西药对比西药治疗DGP总有效率的漏斗图

图5 半夏泻心汤联合针灸和西药对比西药治疗糖尿病胃轻瘫总有效率的漏斗图

3 讨论

DGP相当于中医学“消渴”“痞满”。半夏泻心汤出自张仲景的《伤寒杂病论》，是历代治疗脾胃病的有效方剂之一。DGP的病机是脾胃升降失调，中焦气机阻滞，而寒热错杂型DGP的病机特点则是寒热错杂、虚实夹杂，故应用加味半夏泻心汤治疗DGP，以奏辛开苦降、平调寒热、和胃消痞之功效[16]。药理学研究证实，半夏泻心汤有调节胃肠蠕动、保护胃黏膜、调节免疫功能、抗低氧、镇痛、利胆和抗癌等作用，药物安全性试验表明其毒性和不良反应小，安全可靠[24]。研究证实，单纯使用多潘立酮可在短期内改善胃排空迟缓的症状，但长期应用反而作用减弱，仅能加强胃内液体的排空[16]。研究表明，半夏泻心汤联合西药治疗DGP，与单纯西药组相比，总有效率显著升高，血清生长抑素水平明显上升；半夏泻心汤联合针灸和西药治疗DGP，与单纯西药组比较，总有效率也显著升高。按摩胃、胰的足底反射区，能显著刺激脾胃功能，加速脾胃的血液循环；按摩十二指肠、肾上腺、肝胆的足底反射区，可促进脾胃与肝、胆、肾、肠的协同作用，增强机体消化吸收功能[23]。针刺足三里对胃肠运动和消化吸收功能均有调控作用，可使DGP患者胃动力和胃肠激素含量发生变化，从而改善胃肠运动功能[25]。生长抑素是胃肠激素之一，主要分布于中枢和周围神经系统、胰腺及胃肠道，其中胃肠道含量占70%。糖尿病患者自身免疫反应可导致胃黏膜病变，使生长抑素分泌水平降低，而使胃泌素分泌水平增加，从而加重DGP[15]。本研究显示，半夏泻心汤联合西药治疗可以显著增加生长抑素的分泌水平。

两个亚组的敏感性分析结果显示，剔除任何一个研究后，两组总有效率的RR值均无明显变化，说明两个亚组总有效率的Meta分析结果相对稳定。发表性偏倚分析结果显示，半夏泻心汤联针灸和西药治疗DGP的总有效率无发表性偏倚，而半夏泻心汤联合西药治疗DGP的总有效率存在发表性偏倚。

本研究仅纳入17篇文献，说明联用半夏泻心汤治疗DGP的随机对照试验尚较少开展。同时，所纳入的文献的方法学质量较低，多数研究仅注明“随机分组”而未注明随机方法，也未对随机分配方案进行隐藏，这些均可加大偏倚性风险。同时，所纳入的研究均为小样本的临床疗效观察，研究指标单一，大多数研究以总有效率为结局指标，而缺乏特异性强、敏感性高的结局指标。本研究结果尚需大样本、高质量的随机对照临床试验进行验证。