右美托咪定替代丙泊酚用于无痛流产的临床观察

张华山 潘振国 王明义

[摘要] 目的 探讨右美托咪定替代丙泊酚用于人工流产的可行性及安全性。 方法 我院门诊ASAⅠ级初孕人工流产172例，年龄16～38岁。随机分为D组和C组，每组86例。D组给予右美托咪定0.8～1.0 μg/kg后复合舒芬太尼0.1 μg/kg。C组给予丙泊酚注射液2.0～2.5 mg/kg复合舒芬太尼0.1 μg/kg。两组必要时可以追加，使患者脑电双频指数（Bispectral index，BIS）值稳定于（55±10）。同时记录两组孕妇从诱导开始到可以手术的时间即诱导时间、心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、收缩压（SBP）和舒张压（DBP）、BIS值恢复85以上即时和5 min后的计算力、对两组并发症干预的次数。 结果 两组孕妇镇静水平达到手术要求，D组的诱导时间、苏醒时间要长于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；D组的患者BIS值恢复85以上即时计算力高于C组，差异有统计学意义（P<0.05）；D组的患者BIS值恢复85以上 5 min计算力与C组无差异。 结论 右美托咪定可替代丙泊酚用于人工流产麻醉，且抑制呼吸作用较轻，但是要注意心率降低的发生。

[关键词] 右美托咪定；丙泊酚；人工流产；镇静；呼吸抑制

[中图分类号] R614 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0124-03

[Abstract] Objective To investigate the feasibility and safety of dexmetimidine（Dex） in the replacement of propofol in patients with induced abortion. Methods 172 patients aged 16 years to 38 years who were through induced abortion at ASAⅠ grade of primary pregnancy in the outpatient department of our hospital were selected. Patients were randomized into group D and group C with 86 patients in each. Patients in group D were treated with Dex 0.8-1.0 μg/kg at first and a compound of sulfentanyl 0.1 μg/kg. Patients in group C were treated with propofol injection 2.0-2.5 mg/kg compounded with sulfentanyl 0.01 μg/kg. Additional administration was performed when necessary to keep bispectral index （BIS） stable at the value of （55±10）. The induction duration （time from the beginning of induction to the time when operation could be performed）， heart rate（HR）， pulse， blood oxygen saturation（SpO2）， systolic blood pressure（SBP）and diastolic blood pressure（DBP）， capacity of calculation at the time point and 5 minutes after BIS was back to 85 and more， and the times of intervention to complications in two groups were recorded. Results Sedation status of pregnant women in two groups met the requirements of operation. Induction duration and wake-up time in group D were statistically longer than those in group C. Capacity of calculation at the time point that BIS was back to 85 and more in group D was statistically higher than that in group C. There was no difference of capacity of calculation 5 minutes after BIS was back to 85 and more between group D and C. Conclusion Dex could replace the propofol to be applied in the anaesthesia of induced abortion. Though the respiratory depression effect of Dex was less， it needs to pay attention to the occurrence of low heart rate.

[Key words] Dexmetimidine；Propofol；Induced abortion；Sedation；Respiratory depression

丙泊酚作為无痛流产的经典用药，已经广泛应用于临床麻醉，但其以脂肪乳剂制剂为载体容易出现注射部位疼痛、血栓性静脉炎、高脂血症、丙泊酚输注综合征过敏反应等。其中外周静脉注射丙泊酚时的疼痛是其突出的不良反应[1]，而且丙泊酚静脉麻醉用于人工流产史可能发生呼吸抑制[2]。右美托咪定作为新一代的镇静药物为我们提供了一个新的选择。本文分析右美托咪定联合舒芬太尼应用于无痛人工流产术中的镇静疗效和安全性，为右美托咪定取代丙泊酚用于人工流产提供参考，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2017年1～5月本院ASAⅠ级初孕人工流产孕妇172例，年龄18～28岁，体重40～71 kg，妊娠时间35～70 d。患者按随机数字法随机分为两组，每组86例，两组年龄、体重、妊娠时间、平均动脉压、心率、脉搏血氧饱和度差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。右美托咪定组（D组）应用右美托咪定0.8～1.0 μg/kg后复合舒芬太尼0.1 μg/kg；对照组（C组）应用丙泊酚注射液2.0～2.5 mg/kg复合舒芬太尼0.1 μg/kg。本研究方案经聊城市第二人民医院伦理委员会批准，研究对象（患者）及其委托代理人均知情同意并签署知情同意书。

1.2 方法

两组孕妇手术前均禁食禁饮大于8 h，术前标准测量基础血压，手术前未使用任何药物，术者为同一人，入手术间后使用GE B40i监护仪常规监测心率（HR）、脉搏血氧饱和度（SpO2）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和脑电双频指数（BIS），氧气2 L/min鼻导管吸入。根据分组：D组给予右美托咪定（生产批号：15091732，江苏恒瑞医药股份有限公司）0.8～1.0 μg/kg复合舒芬太尼（生产批号：1151016，宜昌人福药业有限公司）0.1 μg/kg，如用药后如患者BIS值仍大于65，则每次追加右美托咪定0.1 μg/kg，直至患者；S组给丙泊酚注射液（生产批号：1506062，西安力邦制药有限公司）2.0～2.5 mg/kg复合舒芬太尼0.1 μg/kg，如用药后如患者BIS值仍大于65，则每次追加丙泊酚注射液0.5 mg/kg。两组患者出现以下并发症时，采取治疗措施相同。如果患者在BIS在（55±10）范围内，仍有体动，可以追加舒芬太尼0.1 μg/kg；如果脉搏血氧饱和度（SpO2）小于90%，给予面罩纯氧辅助呼吸至90%以上；心率小于50次/min，给予0.3 mg的阿托品静注，必要时重复；如果舒张压低于基础血压的20%给予麻黄素5 mg静注治疗，并快速补液300 mL。孕妇的计算力使用十道两位数的加减法计算正确的个数来评估。

1.3 观察指标

记录两组给药开始到手术开始（即BIS值小于65）的诱导时间（T1），手术电动吸引宫腔时的HR、SpO2、SBP和DBP、 手术结束到孕妇BIS值恢复到85的苏醒时间（T2），术中应用面罩纯氧辅助呼吸的例数（N1），术中应用阿托品的例数（N2），术中应用麻黄素的例数（N3），BIS恢复到85后的计算力（N4），BIS恢复85后5 min的计算力（N5）。

1.4 统计学方法

采用SPSS 18.0统计学软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较用t检验，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组患者手术时间、诱导时间、复苏时间比较

D组的诱导时间长于C组，差异有统计学意义（P<0.05），D组的复苏时间（T2）大于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。

2.2 两组麻醉效果比较

选取手术过程中对患者刺激最大的环节，即电动吸引宫腔时两组的HR、SpO2、MBP比较，D组的HR小于C组，差异有统计学意义（P<0.05），D组的SpO2、MBP大于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

2.3 两组麻醉过程中并发症比较

患者术中应用面罩纯氧辅助呼吸的例数（N1）、术中应用阿托品的例数（N2）、术中应用麻黄素的例数（N3）比较，两组孕妇需要面罩纯氧辅助呼吸的例数D组小于C组，差异有统计学意义（P<0.05），D组应用阿托品例数多于C组，差异有统计学意义（P<0.05），D组应用麻黄素的例数少于C组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

2.4 两组患者恢复后计算力比较

BIS值恢复到85后D组患者计算力优于C组，差异有统计学意义（P<0.05），BIS值恢复到85后5 min，D组患者计算力与C组比较差异无统计学意义（P>0.05）。见表5。

3 讨论

人工流产是处理意外怀孕的主要方法，现临床已普遍使用无痛人流手术。无痛人流是指应用麻醉的方法，使孕妇在安静、无痛中完成手术，并降低手术并发症。目前在无痛人流中经常使用镇静药物复合镇痛药物来达到预期效果，丙泊酚复合舒芬太尼是最常用的组合。右美托咪定是高选择性肾上腺能α2受体（α2AR）激动药。临床研究表明，右美托咪定具有抗应激、镇静、催眠、 麻醉、抗焦虑和顺行性遗忘作用[3]。右美托咪定镇静作用的发挥与其他镇静药不同，不需要激活γ-氨基丁酸系统，主要通过作用于大脑皮质发挥作用。其镇静特点是镇静过 程中患者易被唤醒，能配合治疗，在刺激终止后可进入睡眠状态[4]。研究认为，其镇静催眠效应发挥与蓝斑核密切相关，蓝斑核通过发出甲肾上腺素背束纤维控制大脑皮质的觉醒反应，蓝斑是脑内 α2受体分布最为密集的区域，其主要功能是调节机体的睡眠与觉醒状态[5]。同时还可激动蓝斑内α2AR ，实现镇静催眠作用[6] 。

右美托咪定能够提供足够的镇静水平且无呼吸抑制作用。对于健康志愿者的一项研究表明[7]，靶控输注右美托咪定8 μg/kg（为正常静脉推荐剂量的5～10倍），仍能够维持呼吸驱动力。甚至即使剂量高达正常血浆水平的15倍，达到了安全范围的边缘， 依然能保留自主呼吸[8]。

有研究表明右美托咪定有镇痛作用，可以使阿片类药物需要量减少30%～50%[9]。右美托咪定的镇痛机制包括[10-11]：①直接作用外周神经，抑制C纤维、Aδ纤维，其中对前者强度高于后者，且均存在剂量依赖；②直接作用脊髓突觸前、后膜上α2AR，抑制肾上腺素释放，导致疼痛信号传导障碍，并能提高脊髓中间神经元Ach、NO释放，达到镇痛效果；③直接作用蓝斑部位α2AR，抑制前膜 P 物质等伤害性肽类释放，同时阻断脊髓后角伤害刺激传导。以上的辅助镇痛机制是丙泊酚没有的。夏海燕[12]研究认为，右美托咪定较丙泊酚静脉麻醉镇痛效果更好，苏醒及定向力恢复快，且无呼吸抑制现象发生。

本资料结果显示，右美托咪定可以替代丙泊酚使患者达到需要的镇静水平，复合舒芬太尼可以完成无痛人流。右美托咪定组的呼吸抑制和低血压的发生明显少于丙泊酚组，差异有统计学意义，说明应用右美托咪定的安全性要更高。但是应用右美托咪定的诱导时间明显长于丙泊酚，苏醒时间明显延长[13]且有可能导致正常人尤其是低血容量和糖尿病患者出现低血压、心动过缓甚至窦性停搏等副作用[14-16]。是由其药理学特点决定的，也是其风险所在。所以在应用过程中尤其要注意患者低血容量的可能，并随时准备对症治疗。在苏醒质量的对比中，右美托咪定组孕妇在苏醒之初的计算力要比丙泊酚组强，5 min后两组计算力无差异。

综上所述，右美托咪定可以替代丙泊酚复合舒芬太尼用于无痛人流，且在呼吸抑制方面有优势，出现低血压的风险更低，但是需要注意心率降低等并发症。另外应用右美托咪定需要更长的时间来诱导和苏醒。

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（收稿日期：2018-01-17）