术前预置鼻胆管引流在肝门部小肝癌射频消融治疗中的作用

费代良 梁金荣 何晓军 李方华 张伟忠

[摘要] 目的 探讨术前预置鼻胆管引流在肝门部小肝癌射频消融中的作用。 方法 选择我院在2014年6月～2017年6月期间收治的7例肝门部小肝癌患者，所有患者均为在肝门部小肝癌中射频电极针穿刺进入肝癌时容易误损伤肝门部胆管的病例，术前预置鼻胆管，术中行鼻胆管注水可扩张胆管便于术中辨识及避免误穿刺，部分病例术中损伤胆管后，通过术后鼻胆管引流避免阻塞性黄疸或肝门部胆汁瘤的发生。 结果 患者治疗有效率为100%（7/7），术后1 d复查血生化、血常规、肝功能等，术后30～60 d复查肝脏CT或者MRI，其中发生预置鼻胆管后轻型胰腺炎l 例，并发症发病率为14.3%，远期治疗效果良好，未见肿瘤复发。 结论 对于肝门部小肝癌，采用术前预置鼻胆管引流技术，可在射频消融治疗过程中明显观察到胆管走向，有效避免胆管误伤。

[关键词] 预置鼻胆管；引流；肝门部小肝癌；射频消融治疗

[中图分类号] R735.7 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2018）14-0041-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of preoperative preplacement of nasobiliary drainage in radiofrequency ablation of small hepatocellular carcinoma at hepatic portal. Methods 7 patients with small hepatocellular carcinoma who were admitted to our hospital from June 2014 to June 2017 were selected. All patients were the cases who were prone to injure the bile duct at hepatic portal upon the radiofrequency electrode needle entering liver cancer in the small hepatocellular carcinoma at hepatic portal. The nasal bile duct was pre-placed preoperatively， and infusion of water into nasobiliary bile duct was conducted to expand the bile duct for intraoperative identification and avoiding false puncture. In some cases， after intraoperative bile duct injury， postoperative nasobiliary drainage was given to avoid obstructive jaundice or the occurrence of bile tumor at hepatic portal. Results The treatment effective rate in the patients was 100% （7/7）. Blood biochemistry， routine blood test， liver function were re-examined after surgery. Liver CT or MRI was reexamined 30 to 60 d after surgery. After the preplacement of nasal biliary， there was one case of pancreatitis， with the incidence rate of complications of 14.3%. The long-term treatment effect was favorable， without tumor recurrence. Conclusion For small hepatocellular carcinoma at hepatic portal， preoperative preplacment of nasobiliary drainage is used， and the direction of the bile duct during radiofrequency ablation can be clearly observed， so as to effectively avoid the bile duct injury.

[Key words] Preplacement of nasociliary drainage； Drainage； Small hepatocellular carcinoma at hepatic portal； Radiofrequency ablation

原發性肝癌属于我国十分常见的恶性肿瘤疾病之一，具有较高的病死率。当前治疗此种疾病的主要方法为手术。随着我国相关医疗技术的发展进步，微创技术得到了迅速发展，近几年来射频消融术凭借着恢复速度快、并发症发病率低、创伤小等特点得到了不少医务人员的重视。尤其是对于一些风险更大，具备肝硬化基础的小肝癌患者，更需要谨慎治疗。在肝门部小肝癌的射频消融治疗中，由于肝癌位置深，靠近肝门的一二级胆管及肝动脉和门静脉，射频针穿刺进入癌肿组织，过浅能避免损伤胆管及血管[1-3]。但对于肿瘤的灭杀范围不够，过深入容易穿刺进入胆管或血管，造成术后的严重损伤，如胆漏、胆汁瘤、胆道出血等，由于血管内的血流可以带走消融治疗的热量，避免血管损伤[4]。由于胆管内胆汁流动速度远低于血液，热能不易扩散，故胆管较血管更易受损伤[5]。在各种导引工具中如B超、CT等，胆管显像效果差，此时我们可以通过术前预置鼻胆管引流，在术中通过注水或造影剂的方法在相应导引工具中清楚显像，从而避免损伤胆管[6-7]。我院肝胆外科从2013年6月～2016年6月应用术前预置鼻胆管引流技术共7例数，治疗后均未造成肝门部胆管损伤。现报告如下。

1资料与方法

1.1一般资料

从2014年6月～2017年6月在肝门部肝癌的射频消融治疗7例中，其中男5例，女2例，年龄51～72岁，平均（61.2±0.4）岁，患者射频消融治疗前均进行了肝脏增强CT或MR检查，并行B超造影检查定位。疾病为原发性肝癌3例，肝癌术后肝内复发2例，大肠转移性肝癌2例。治疗病例癌肿直径大小在1.2～2.5 cm，平均（1.7±1.0）cm。患者肝功能Child分级均达到A级，能耐受全身麻醉。

1.2器械与方法

（1）所有患者在接受手术之前，均需要接受肝脏超声造影进行相应的诊断与明确，对肿瘤所在的部位、大小和肝脏、血管以及周围胆管之间的关系，手术之前还需要制定好完善的手术方案，如手术路线和进针点。（2）采用日本FUJINON ED-250 XLS/B或Olympus JF-260十二指肠镜，美国BOSTON公司亲水导丝，鼻胆管，美国RITA1500X型射频发生器及相应的射频电极针。常规ERCP准备.进行选择性胆管插管，导丝进入胆管后放置鼻胆管，鼻胆管放置时需要结合患者的具体肝癌位置，确定其放置在左肝管或右肝管。操作结束后1 d内需要在第4小时，第24小时对患者的腹部体征、血常规和血淀粉酶等进行检测，观察其是否出现内镜治疗后并发症。若无并发症需要在次日麻醉后开展射频消融治疗；若发现并发症，结合并发症具体类型，给予处置后接受射频消融治疗。（3）射频消融手术治疗方法。接受手术治疗需要先接受彩超再次定位，确定进针位点、路线后，使用安尔碘进行术野常规消毒，铺巾。利多卡因局部麻醉，麻醉范围为肝包膜，浓度为2%，然后皮肤切开穿刺，大约为2 mm。在彩超的引导下需要将射频针沿着穿刺点以及事先设置的路线完成，将其刺入到肿瘤结节内，在穿刺针进入到肿瘤近端边缘之后，应当根据需要消融的病灶大小，对针尖和肿瘤之间的距离展开相应调整（3 cm消融灶距离为1 cm，4 cm消融灶距离为1.3 cm，5 cm消融灶距离为1.5 cm）。再向针的远端来完成展针和推针的过程，结合肿囊大小对电极外径进行展开。彩超应当对分针分布是否均匀、位置准确进行确定，确定之后需要开始射频。消融仪器最大的输出功率一般为250 w，同时也能够对输出功率展开随时进行调整，机器保持低阻抗的状态，并对阻抗的大小随时监控。消融仪器在开启之后，温度会在短时间内迅速升高。判断消融电极针穿刺入肿瘤距离胆管≥5 mm，即可判断消融治疗完成。消融结束之后，为了避免出现肿瘤种植转移以及针道出血等现象的出现，可以将消融仪器设置成针道消融模式，如果温度达到了70°，就将针往外退1层面，这样一直重复，一直到完全消融整个针道。

1.3 评价指标

针对术前预置鼻胆管引流在肝门部小肝癌射频消融治疗中的作用探讨，判定标准为治疗总有效率、并发症发病率、随访结果。满意度调查结果采用我院自行设计的调查问卷，共计100分，分为非常满意（80分及以上）、满意（60～80分）和不满意（60分以下）三个级别。满意度为非常满意人数比例与满意人数比例之和。

1.4 统计学方法

采用SPSS19.0统计学软件进行分析。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验；计数资料以[n（%）] 表示，采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 治疗有效率

患者治疗有效率为100%（7/7），其中显效4例，占57.1%，有效3例，占42.9%。

2.2 术后各项指标及并发症

术后1 d复查血生化、血常規、肝功能等，术后30～60 d复查肝脏CT或者MRI，其中发生预置鼻胆管后轻型胰腺炎l 例，并发症发生率为14.3%，远期治疗效果良好，未见肿瘤复发。

2.3 随访结果

经过随访，调查患者对本次治疗满意度情况。采用我院自行设计的调查问卷，结果显示7例患者中，完全满意3例，满意3例，一般1例，未出现不满意患者，整体满意度较高。

3 讨论

原发性肝癌属于我国临床上发病率比较高的一种恶性肿瘤，具备较高的病死率。对于此种疾病最常用的治疗方式为手术，但是实际上在肝癌患者中只有9%～27%患者能够在手术下顺利得到治疗。手术率比较低是因为对于原发性肝癌患者而言，一般会合并专门的肝硬化基础，尤其是我国一些患者更是可以接受手术切除治疗的机会。当前医疗技术的发展，预置鼻胆管引流技术以及射频消融技术均出现并且得到发展，这些技术的出现和快速普及应用为肝癌患者提供了更多安全有效及可供选择的治疗方案，甚至还让那些肿瘤直径较小、发展较早，但是因为合并较为严重的肝硬化疾病而丧失手术机会的原发性肝癌患者得到更有效的治疗。根据已有的研究结果显示，在小于5 cm的肿瘤患者治疗过程中，经射频消融术治疗之后，3年后患者的生存率已达到66%以上，并发症的发生率则控制在1%，成为不少微创手术中更受欢迎的一种治疗方法和手段。

对于肝门部的小肝癌，由于瘤体位置深入肝脏，贴近Glisson系统主干，历来是治疗的难点，手术需行半肝切除或肝门部整形，创伤大，特别是对于小肝癌，手术治疗性价比不高[8]。射频消融为治疗该部位的小肝癌提供了另一条思路[9]。射频消融术属于微创治疗肿瘤的技术，常见的引导方式种类比较多样化，如腹腔镜、CT和超声等，但是当前临床上应用较多的是超声引导技术。所采用的原理为：需要在超声的引导和辅助下，将电极针直接沿着事先设定好的路线插入到肿瘤内，通过电极针所发出的高频率射频波让组织中出现摩擦生热、离子震动等现象，并且传递给相临近的组织，导致局部的病灶出现高温，如果温度高于60°，肿瘤细胞中的蛋白质会发生变性，细胞因此发生死亡。与此同时，因为肿瘤血管在生理调节方面具备一定的缺点，如耐高温性较大，耐低温的性能较高。所以，在射频治疗过程中，温度如果持续高于90°一段时间之后，即可以有效灭活肿瘤及周边2 cm以上的正常组织，这也是所谓的出现了安全边缘。肿瘤组织在经过了射频消融治疗之后就会出现凝固性坏死，出现不可逆损伤，总的来说，射频消融电极针所利用的也是生物组织产生的高温等相关的生物性特点，最终实现治疗的目的。射频消融属于微创手术中的一种，但归根结底还是有创操作，风险与并发症都是存在的，最为常见的并发症表现为穿刺部位皮肤灼伤、穿刺部位疼痛以及术后低热等相关现象，这些属于较轻的并发症，通常情况下只要做到对症治疗就能够在很短的时间内实现好转和缓解。对于肝脏深部或中央型≤3 cm的肝癌，局部消融可以达到手术切除疗效，获得微创下根治性消融，可优先选择；但同时该部位同样为射频消融的难点，属于特殊部位穿刺并发症，如直接损伤血管导致肝脏内出血、动静脉瘘；临近静脉的热损伤为最常见并发症，有研究显示包括门静脉右前支狭窄、门静脉左支狭窄、肝中静脉狭窄等，均因肿瘤邻近这些血管<5 mm[10]。原因可能为RFA释放热量损伤血管内皮，导致附壁血栓形成或血管狭窄。治疗后容易造成的肝门部大血管的损伤，同时还包括在Glisson系统中的胆管损伤[11-12]。RFA致胆管损伤发生率为0.1%～1.0%。有研究发现胆管损伤的风险随肿瘤与门静脉主干、胆管之间的距离而有差异。大部分研究者认为肿瘤位于主肝胆管l cm以内的肿瘤为消融禁忌证之一[13-15]。主要是在穿刺过程中的机械性损伤，如胆道出血、胆漏、胆汁性腹膜炎，胆胸瘘，以及热损伤如梗阻性黄疸、胆汁瘤、胆管炎、肝脓肿等。实验研究中胆管狭窄通常发生于RFA后2～4 周。除左、右支主胆管损伤外，二级胆管及其以上胆管损伤多不影响患者生存时间[16]。

而为预防胆管损伤而在术前预置鼻胆管引流的方法目前少有报道[17-18]。根据之前检查的CT或MR，充分了解肝癌位于肝门部的位置，从而放置鼻胆管引流可出现两种类型[19]：①鼻胆管所在肝胆管经调整后未能靠近肝癌邻近胆管，此时可依赖术中鼻胆管内注水或造影剂，使胆管扩张而在导引工具中显现胆管；②鼻胆管放置位置邻近肝癌，可直接在导引工具中显现。通过上述途径来体现预置鼻胆管的作用，然后多采用单极射频电极针进行穿刺消融治疗。有报道说于肝内大胆管旁进行RFA时，射频针尖距离肝内大胆管≥5 mm时有较好的安全性[20]。故我们把置于鼻胆管后穿刺针进入距离胆管的极限设为5 mm。

同时鼻胆管留置能起到预警和治疗的作用。对于并发胆道出血的患者，术后鼻胆管引流会有新鲜血流出，早发现可采取合理的应对措施，如通过鼻胆管注入止血药，夹毕鼻胆管产生胆管内压力止血。对于胆管灼伤致胆管狭窄所致梗阻性黄疸，留置鼻胆管引流可通畅胆汁引流，在近期保护肝功能。肝内胆汁瘤可采用PTCD引流法处理。鼻胆管引流虽然其对于胆管损伤预防的相关报道并不多见，但是其在临床上所起到的作用并不能被忽视，尤其是其对于肝门部小肝癌所起到的预防作用更是得到了认同，显著改善患者的肝功能以及全身的状态，为之后开展手术提供更多的有力条件。术前接受鼻胆管留置可以对胆道情况有更全面深入的了解，也为术后更全面了解患者的胆道情况奠定基础。在实际临床上应用这一技术的时候，还应当注意很多的相关事项：①需要照顾好患者在围手术期的身体各项指标以及相关的身心护理；②需要进一步强化自己的责任心，全面关注对引流液的颜色、性质以及量等，尤其是要关注患者体征和症状所发生的变化，以此来观察鼻胆管是否发挥了应当发挥的作用。

我科通过这种方法完成对消融治疗中胆管的护航工作，在我们完成的7例来看，对于穿刺过程中导向作用还是明显的，通过缓慢注水扩张胆管后未引发因胆管高压而导致的毛细胆管炎。当然鉴于例数较小，也不能完全类推。另外内镜下留置鼻胆管也是属于有创治疗，尽管没有达到像乳头切开、胆管取石之类导致十二指肠破裂，乳头处大出血等并发症发病率较高，但也有可能发生如无法置管成功、胰腺炎等。本次研究结果显示，术前预置鼻胆管引流在肝门部小肝癌射频消融治疗中的作用效果显著，其中患者的治疗有效率与满意度均较好，经过术后各项指标的检测以及肝脏、腹部CT及MRI复查，结果显示患者远期治疗效果良好，1例患者发生并发症，针对性治疗后效果显著。

综上，术前预置鼻胆管引流在肝门部小肝癌射频消融治疗中能起到导引的作用，同时又有可能为术后并发胆管损伤起一定的补救作用，故值得在临床上针对这类特殊类型的肝癌患者进行操作及进一步的总结。

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（收稿日期：2017-12-29）