膀胱造瘘管生物被膜相关感染特点及耐药性分析

林云侨 陈锦添 陈从其 李智强 张云

【摘要】 目的：分析耻骨上膀胱造瘘管中的生物被膜菌相关感染的特点及耐药性。方法：收集2014年3月-2017年1月在笔者所在医院行膀胱造瘘术的患者共65例标本，应用琼脂培养基筛选出造瘘管生物被膜菌株，并对生物被膜菌进行半定量检测及药敏试验。结果：65例膀胱造瘘术后1个月尿培养阳性率为43.1%。年龄≥70岁、有糖尿病、留置膀胱造瘘管时间长、每日尿量少的患者感染率高，差异均有统计学意义（P<0.05）。28例膀胱段导尿管生物膜共检得9种60株病原菌，其中革兰氏阴性菌40株，革兰氏阳性菌11株，真菌9株。革兰阴性菌中大肠埃希菌等对β-内酰胺类抗生素有较高的耐药率（>60.0%），对阿米卡星的耐药率较低（<25.0%）；大肠埃希菌和铜绿假单胞菌对亚胺培南敏感率为100%；革兰阳性球菌仅对万古霉素100%敏感。结论：膀胱造瘘管引起的尿路感染影响了患者的生活质量，增加了患者的经济负担，随着生物被膜菌耐药性的升高，临床应根据菌株药敏试验结果合理应用抗菌药物。

【关键词】 膀胱造瘘； 尿培养； 感染特点

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.002 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2018）13-0004-04

【Abstract】 Objective：To analyze the characteristics and drug resistance of biofilm-associated infections in bladder fistula.Method：A total of 65 patients who received cystostomy were collected from March 2014 to January 2017 in the authors hospital.Strains of fistula biofilm were screened by agar culture medium.The biofilms were collected for semi-quantitative detection and drug discovery sensitive test.Result：The positive rate of urinary culture in 65 cases was 43.1% after 1 month.The infection rate of patients older than 70 years old，diabetes mellitus，long duration of indwelling bladder fistulas and less daily urine volume was significantly higher（P<0.05）.28 cases of bladder segment urinary catheter biofilm were detected 9 kinds of 60 strains of pathogenic bacteria，including Gram-negative bacteria 40 strains，Gram-positive bacteria 11 strains，fungi 9 strains.The resistance rate of Escherichia Coli in Gram-negative bacteria to β-Lactam was higher（>60%），and the resistance rate to Amikacin was lower（<25%）；the susceptibility rate of Escherichia Coli and Pseudomonas Aeruginosa to Imipenem was 100%，and Gram-positive Coccus was only sensitive to Vancomycin of 100%.Conclusion：Urinary tract infection caused by cystostomy affects the quality of patients life and increases the economic burden on patients.With the increase of biofilm resistance，the rational use of antibacterials should be based on the susceptibility test results of strains.

【Key words】 Bladder fistula； Urine culture； Infection characteristics

First-authors address：Ningde Hospital Affiliated to Fujian Medical University，Ningde 352100，China

因患者出現尿道梗阻，尿管无法置入，或为延长更换尿管时间，故需行膀胱造瘘术，其方法为于耻骨上膀胱做一造口，使尿液引流到体外，暂时性或永久性解决患者排尿困难[1]。随着泌尿外科微创技术的发展，永久性的膀胱造瘘术患者越来越少。但仍有一部分患者因身体不能承受手术，仍需长期行膀胱造瘘术。如何减少膀胱造瘘管引起相关的尿路感染，以及如何选择合理的抗生素进行抗感染治疗，提高患者的生存质量就成了首要问题[2-3]。本研究旨在通过对膀胱造瘘管生物膜检测，从而了解生物被膜菌的耐药性及细菌临床分布情况，针对性调整对此类感染疾病的治疗方案，进一步达到预防的目的，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年3月-2017年1月在笔者所在医院行膀胱造瘘术的患者共65例，纳入标准：（1）患者因尿道梗阻致尿潴留行膀胱穿刺造瘘术；（2）尿常规检查提示尿路感染；（3）年龄大于18岁。排除标准：肾功能损害；伴随精神疾病患者。所有患者对研究知情同意，且本研究符合醫学伦理学要求。其中男57例，女8例；年龄35～96岁，平均（67±8）岁；病因：前列腺增生31例，尿道损伤18例，神经源性膀胱11例，其他原因5例。

1.2 方法

标本留取及细菌培养：入组患者膀胱造瘘术前尿培养结果为阴性，在膀胱造瘘术后第10、20、30天收集标本。更换膀胱造瘘管前碘液消毒一次性尿液贮存袋引流管上端（离导尿管接口约5 cm），用一次性注射器抽取尿液2～4 ml；于第30天更换膀胱造瘘管，用无菌生理盐水反复擦洗造瘘口及导尿管，将导尿管分取2段（取每段时分别用一把灭菌剪刀和镊子），即膀胱内段（约1 cm）、造瘘管段（约1.5 cm），分别置于5 ml灭菌生理盐水试管内，旋涡仪上30 s洗脱；用定量加样器装上灭菌塑料吸取上述尿液和留置导尿管生物膜洗脱液50 μl，分别接种于7%～8%新鲜羊血营养琼脂平板及沙保罗琼脂平板，用灭菌L型玻棒均匀推播样本液分离菌落（35 ℃培养48 h），作细菌菌落计数及菌种鉴定。取患者造瘘管进行尿培养检查，结果提示尿培养检出病原菌，细菌计数结果显示革兰阴性菌≥105 CFU/ml，革兰阳性菌≥104 CFU/ml。多次培养获得相同的菌种时仅取首次培养的菌株；若培养为不同菌种则计入同一患者菌株。

1.3 观察指标

分析膀胱造瘘术后尿培养阳性的相关因素，比较各段膀胱造瘘管表面生物膜细菌菌落数分布分析生物被膜革兰阴性菌及阳性菌对抗菌药物的耐药率。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 16.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 膀胱造瘘术后尿液培养比较

65例膀胱造瘘术后1个月尿培养阳性率为43.1%（28/65），年龄≥70岁、有糖尿病、留置膀胱造瘘管时间长、每日尿量少的患者感染率高，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 膀胱造瘘管表面生物膜病原菌菌落数分布

65例各段留置膀胱造瘘管表面均无细菌生长有15例，同1种细菌生长菌落数>105 CFU/cm有15例，两种细菌生长的有2例，某段无细菌生长而其他段菌落数>105 CFU/cm的有5例。

对28例病原菌感染的膀胱段导尿管生物膜进行分析后共检出9种共60株病原菌，其中革兰氏阴性菌40株，包含大肠埃希菌30株、铜绿假单胞菌6株，肺炎克雷伯菌2株，胞曼不动杆菌2株；革兰氏阳性菌11株，其中表皮葡萄球菌8株、粪肠球菌3株；真菌9株，其中热带假丝酵母菌、光滑假丝酵母菌、白假丝酵母菌各3株。65例菌尿症患者各段留置导尿管表面生物膜病原菌菌落数分布，见表2。

2.3 生物被膜耐药率

革兰阴性菌中大肠埃希菌等对β-内酰胺类抗菌药物有较高的耐药率（>60.0%），对阿米卡星的耐药率较低（<25.0%）；大肠埃希菌、铜绿假单胞菌对亚胺培南、美罗培南的敏感率为100%，革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率见表3；肠球菌属和表皮葡萄球菌对万古霉素敏感率为100%，革兰阳性球菌对抗菌药物的耐药率，见表4。

3 讨论

耻骨上膀胱造瘘管术是通过耻骨上经皮留置导尿管到膀胱，广泛地应用于长期需经尿道留置导尿管的患者[4]。耻骨上膀胱造瘘具有以下优点：（1）降低了反复更换导尿管引起的尿道损伤、出血等风险；（2）减少了导尿管相关尿路感染的发生率，但是膀胱造瘘术也是通过造瘘口进入膀胱，自然也破坏泌尿系统正常结构，因此膀胱或导管内存留有利于细菌的繁殖和生物膜的形成。导尿管表面生物膜是介入性医源性感染的主要感染源，是细菌寄生于体内植入物表面时形成的一种复合体，可以保护细菌逃逸宿主免疫和抗菌药物的杀伤作用[5-8]。

笔者研究表明，术后1个月尿培养的阳性率为43.1%，但大部分患者无明显的尿路感染症状。考虑膀胱造瘘术后尿培养阳性结果较高，与以下几个因素相关：（1）膀胱造瘘术常见于免疫功能低下、抗感染能力下降、基础病较多的患者；（2）患者饮水量不足，导致尿液浓缩容易造成感染[9]；（3）患者及家属对膀胱造瘘管护理不到位；（4）部分患者合并其他部位感染，易导致细菌定植[10]；（5）集尿袋未及时更换。本组患者通过对年龄、糖尿病、留置膀胱造瘘管的时间、每日尿量的对比，发现随着年龄增长、留置膀胱造瘘管时间的延长及尿量的减少，均会增加尿培养的阳性率。

通过对留置膀胱造瘘管膀胱段表面生物膜细菌学检测发现：28例培养阳性，本组均为膀胱造瘘术后1个月，行膀胱造瘘管细菌生物膜检测，并且培养细菌大部分为革兰氏阴性菌。主要为大肠埃希菌、铜绿假单胞菌。王世平等[11]研究显示，耻骨上膀胱造瘘管生物膜细菌主要培养出大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及表皮葡萄球菌，其对除亚胺培南、美罗培南及万古霉素以外的各类抗菌药物均不同程度的耐药。本次研究也发现了膀胱造瘘管中发现真菌，考虑与患者基础病如糖尿病及抗生素滥用有关。

本研究显示，耻骨上膀胱造瘘管生物膜细菌以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌及表皮葡萄球菌为主，其对除亚胺培南、美罗培南及万古霉素以外的各类抗菌药物均有不同程度耐药。大肠埃希菌对β-内酰胺类抗菌药物耐药率较高，对阿米卡星的耐药率相对较低；铜绿假单胞菌对氨苄西林及头孢噻肟耐药率达到100%；表皮葡萄球菌对氨苄西林及青霉素耐药率为100%。

通过上述研究，笔者总结了如何才能更好减少膀胱造瘘术后继发尿路感染的方法：（1）规范化护理，加强膀胱造瘘口清洁护理，减少造瘘口分泌物，定期更换集尿袋；（2）增加尿量，建议留置造瘘管的患者每天饮水量应>2 000 ml[12]；让尿液冲洗膀胱，减少尿路感染发生概率；（3）定期更换膀胱造瘘管，临床上没有明确规定更换的时间，笔者认为更换时间因人而制定，如有感染因素的，则缩短更换时间；（4）如患者有糖尿病等基础病，需积极控制基础病，减少感染的概率；（5）加强更换造瘘管的无菌性操作，减少医源性的感染。

综上所述，膀胱造瘘管引起的尿路感染影响了患者的生活质量，增加了患者的经济负担。通过对尿培养及膀胱造瘘管分段细菌菌落计数及生物膜的研究，具有重要的意义。

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（收稿日期：2017-11-27）