针刺结合苇管器灸治疗痰火壅结型耳鸣疗效观察

1.山东中医药大学针灸推拿学院，山东 济南 250014；2.济南市中医医院针灸科，山东 济南 250002

许多疾病的不同病变如动脉硬化、心脑血管疾病、颈椎病、长期精神压抑等伤害到听觉系统均可导致耳鸣，白治丽等[1]指出耳鸣是由多种机制共同作用的结果，涉及到耳蜗机制、蜗后机制、中枢化机制等，但未有定论。可见现代医学对其病因病机目前尚未有明确、详尽的认识。临床表现为在无外界声源的刺激下，患者自我感觉的耳内或颅内鸣响。临床上耳部疾患可直接导致耳鸣，许多疾病的伴发症状或者一些严重疾病的首发症状亦可见耳鸣。耳鸣声表现多样，像电流声、电铃声、蝉鸣声、嗡嗡声等。可为双侧或单侧甚至颅鸣。该疾病严重影响患者生活质量，如睡眠质量下降，情绪波动大，易怒易激动。因耳鸣无法快速准确分辨声源导致交通安全事故，更有甚者因耳鸣痛苦选择自杀等[2]。在中医古籍中对其病因病机有周详的论述，虽历朝历代医家各抒己见，但可总体概括为虚证、实证，虚证为宗脉空虚，耳窍失养，实证为外感六淫邪气侵犯耳窍，气机被扰。痰火壅结型耳鸣是临床常见类型，患者临床表现为耳鸣声音如潮汐隆隆作响，伴头重如裹，胸闷痞满，纳差，便秘或腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽，舌质红、苔黄或黄腻，脉滑数。针灸治疗耳鸣经历了上千年的临床实践，更加有效安全。耳灸器是由济南市中医医院针灸科马兆勤教授发明的实用新型专利，亦是导师万红棉副主任医师临床常用的特色灸法。苇管器灸结合针刺充分发挥了针、灸的双重作用，本研究以痰火壅结型耳鸣患者为临床研究对象，以苇管器灸配合针刺为治疗方法，来验证临床疗效，以期为临床治疗提供更有效的方法。

1 资料与方法

1.1 一般资料 病例选取自2016年9月至2017年9月济南市中医医院针灸科符合纳入标准的耳鸣就诊患者60例。按照随机对照原则分成实验组和对照组各30例。其中实验组男18例，女12例，年龄22～48岁；平均年龄(35.2±8.52)岁；平均病程(7.65±2.49)月。对照组男15例，女15例；年龄21～49岁，平均年龄(35.67±8.78)岁；平均病程(7.62±2.53)月。经统计学分析，两组年龄、性别、病程等一般资料，差异均无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准 耳鸣的西医诊断标准参照德国耳鼻咽喉头颈外科学会制定的《耳鸣诊疗纲要》[3]及《实用耳鼻咽喉头颈外科学》[4]中关于耳鸣的诊断要求为参照。①临床主症：表现为蝉鸣、口哨声、隆隆声以及呼呼风声等主观性耳鸣。患侧可为单耳或双耳，耳鸣声音可为持续性或间歇性。部分患者伴随听力减退或头晕。②体征：耳部专科检查正常，并排除心、脑、肝、肾等重要脏器的重大疾患。③辅助检查：常规听力学检查，排除明显听力下降患者。通过CT、MRI等诊断并排除可疑的内耳或脑内占位性病变。

中医诊断标准主要以《中医耳鼻咽喉科学》[5]为参照，患者符合痰火壅结型耳鸣：①耳鸣声音如潮汐隆隆作响；②伴头重如裹，胸闷痞满，纳差，便秘或腹痛窘迫，时时欲泻，肛门重坠，便出不爽。③舌质红，舌苔黄或黄腻，脉滑数。以上①③为必备症状，②中的症状具备两个及以上，即可辨为该证型。

1.3 纳入标准 ①3个月<病程<1年，年龄在18～49岁。②满足中西医诊断标准者。③自愿接受并配合治疗者。

1.4 排除标准 ①不符合纳入标准者。②妊娠和哺乳期妇女。③有心、脑、肾、肝等严重的全身脏器原发性疾病者。④因精神疾患，患者神志不清，生活不能自理。⑤耳鸣伴重度抑郁症、焦虑症者。⑥听力明显下降，严重头晕者。⑦外伤、肿瘤、感染等导致的耳鸣者。

1.5 治疗方法

1.5.1 对照组 仅针刺治疗，具体针刺操作步骤如下：①取穴：患侧耳门、听宫、听会(可选取2个穴位针刺)，双侧翳风、丰隆、大椎。②针具：选取华佗牌规格为0.25 mm×40 mm的一次性无菌针灸针。③具体操作：患者取俯伏坐位，穴位按常规取穴，常规消毒后针刺，单手持针快速进针。针刺听会、耳门、听宫时，须嘱患者微微张口放松，直刺或者稍向后斜刺0.5～1寸，翳风穴进针不宜过深，直刺0.8～1寸，或向内下斜刺0.5～1寸。大椎、丰隆常规针刺，破皮后缓慢刺至相应深度，要求患者有得气感，取泻法，留针30 min。针刺方向及深度等参照《刺法灸法学》[6]和《针灸治疗学》[7]。

1.5.2 实验组 先予以针刺再施苇管器灸。针刺的具体操作同对照组。苇管器灸法：①苇管器的制作；截取长约6 cm，管口直径0.5～0.7 cm的苇管若干。将管口一端切成斜面，另一端打磨平滑，以便插入耳内施灸。准备金属片，规格为：长5～6 cm，宽3.5～4 cm，其一端两边向上弯曲，以可插入苇管斜面端为度，深约1.5 cm，另一端剪成半圆形可以放置艾绒。②苇管器灸操作方法：患者体位为坐位，在患者患侧外耳道内插入苇管器圆端并固定，深度在2～5 mm左右。在苇管器斜面端金属片上，放置艾绒，艾绒规格：重约0.5 g，捏成花生米大，捏紧实。点燃施灸，以患者耳部有温热感觉为宜。使艾绒自然燃尽为1壮，共放置5壮，时间在30 min左右。在施灸侧患者肩膀上放置纸板，防止治疗过程中艾灰落到身上灼伤衣物或皮肤。苇管器灸，见图1。

1.5.3 疗程与频次 两组在治疗时间上都采用每日治疗一次，6次治疗后休息一天，每两周为一个疗程，共治疗两个疗程。于第二疗程治疗结束后评估疗效，治疗30 d后随访。

1.6 观察指标 治疗前后患者耳鸣的严重程度及相关伴随症状。

1.7 疗效判定

1.7.1 评价标准 评分及分级标准：依据世界中医药学会联合会耳鼻喉口腔专业委员会及中华中医药学会耳鼻咽喉科分会推荐的《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》制定耳鸣的评分及分级标准[8]，见表1。

疗效评定标准：根据《耳鸣严重程度评估与疗效评定参考标准》(2007年，青岛)制定的耳鸣疗效评定标准[9]，制定如下疗效评定方法，将治疗后等级跟治疗前等级比较，痊愈：耳鸣完全消失且伴随症状(头晕、呕吐、失眠等)也完全消失。显效：耳鸣程度降低2个级别以上(包括2个级别)，即耳鸣明显减弱1/2以上，伴随症状也明显减弱1/2以上。有效：耳鸣程度降低1个级别，即耳鸣减弱1/3，伴随症状减弱1/3以上。无效：耳鸣程度无改变，伴随症状也无改变甚至加重。

表1 耳鸣严重程度评估指标及评分标准

注：以患者最近7天的临床表现为评价范围，出现的时间≤1/5定义为“有时”，≥2/3定义为“总是”，二者之间定义为“经常”。据上述各项指标的总评分判定并分级(分值越高，耳鸣程度越严重),Ⅰ级：1～6分，Ⅱ级：7～10分，Ⅲ级：11～14分，Ⅳ级：15～18分，Ⅴ级：19～21分。

1.7.2 评价方法 计分方法：在耳鸣严重程度评估指标中，医生评分项：第1～5项(需由医生询问患者后得出)；患者自主评分项：第6项指标(需医生向患者解释后得出)。疗效评估方法：在治疗前与治疗后分别对患者的耳鸣严重程度进行评分，根据总分值对耳鸣严重程度进行分级(Ⅰ～Ⅴ级)，再根据治疗前后耳鸣程度的级别改变判断为痊愈、显效、有效、无效。总有效率为痊愈率、显效率及有效率之和。

2 结果

两个疗程结束后两组疗效比较，实验组总有效率为96.67%，对照组总有效率为83.33%，差异具有统计学意义(P<0.05)。说明苇管器灸结合针刺与普通针刺对耳鸣都具有治疗意义，苇管器灸结合针刺疗效更佳。具体见表2。

表2 两组临床疗效比较

注：与对照组比较，*P<0.05。

3 讨论

耳鸣病因病机复杂，目前为止西医对其发病机制仍未有明确的认识，尚未有统一的治疗方法[10]。尤其是在药物治疗上尚缺乏专用于治疗耳鸣的药物，而且药物的副作用也是不可忽视的。刁明芳等[11]指出至今还没有一种经权威机构，如FDA或EMA认可并获准的耳鸣治疗药物，也没有统一的治疗模式，迄今为止耳鸣病理的神经物质还不清楚。2014年10月，美国《耳鸣临床应用指南》指出不建议药物治疗作为耳鸣的常规治疗，虽然多种药物的临床研究仍能发现药物治疗对相当一部分患者有效，但因证据力度不足，且为避免副作用对老年人等特殊群体造成的伤害，因此不建议常规使用[12]。

中医学对于耳鸣的诊疗经验丰富，对其病因病机认识更深刻，治疗上方法多样，疗效显著，患者后期复发率低。尤其是针灸治疗耳鸣历史悠久，安全显效。一项Meta分析[13]纳入了国内外15个随机对照试验共1082例患者，研究结果显示针刺法显著优于其他疗法。在针刺取穴上，手少阳三焦经、足少阳胆经循行“其支者，从耳后入耳中，出走耳前”贯通耳部，耳门穴为三焦经气血出入耳的门户，针刺该穴可治“耳鸣如蝉声”，“听会者即耳能听闻声音也”可清降胆经痰浊，令耳窍清灵可闻声音。手太阳小肠经“其支者，……却入耳中”，小肠经气血由听宫穴回归小肠经体内经脉，针刺听宫可以治疗“耳中嘈嘈憹憹蝉鸣”。“腧穴所在，主治所及”，针刺取耳三针(耳门、听宫、听会)，直达病所。翳风穴为手足少阳经之会，可祛风热邪气，《针灸大成》云：“主耳鸣、耳聋。”大椎穴，手足三阳经与督脉交会于此，统全身阳气而主表，此穴针刺取泻法可疏风解表清热，痰火壅结成火热邪气，泻大椎而邪热清。“病在上者取之下”，丰隆为足阳明经络穴，为祛痰要穴，可清热通腑，给上扰之痰火以出路。诸穴合用共奏化痰清热通耳窍之功。“耳为宗脉之所聚”，使得五脏六腑与耳产生直接或间接地联系。苇管器灸是特色灸法，直接作用于耳，利用艾灸的“热流灌耳”[14]作用，达到温通经络，活血化瘀的效果，直达病所。现代研究认为艾灸能改善耳蜗代谢和氧供，修复受损神经元，有助于改善内耳的微循环及微环境[15]。灸法的温热效应可以直接针对皮肤的多种感受器产生作用，进而影响对艾灸温度敏感的神经，调节机体神经-内分泌-免疫系统和循环系统等，以调整机体的内环境[16]。而且苇管器灸操作简便，在治疗过程中患者无痛苦，依从性高。苇管器灸结合针刺治疗耳鸣充分利用了针刺与灸法的优势，两者结合疗效更佳，值得临床推广。

总之，现代医学对耳鸣的病因病机认识不清，疗效判定目前没有统一标准，故本研究以耳鸣患者的主观症状积分为判定标准，缺乏客观评价指标。本研究的样本量偏小，证型单一，临床观察时间较短，在以后的临床研究中应尽量合理地扩大样本量，增加观察证型。治疗后定期随访，观察远期疗效，使研究更好地为今后的临床治疗提供可靠的依据，进一步推动针灸治疗耳鸣的应用。