高龄阑尾腺癌合并急性阑尾炎误诊1例

杨茂春，齐清会

1 临床资料

患者女性，76岁，以“反复右下腹痛11个月”入住大连医科大学附属第一医院。11月因急性阑尾炎治愈后出现右下腹疼痛，呈隐痛，可耐受；伴大便不成形；无发热、恶心、呕吐；无粘液脓血便，近期体重无明显减轻，为行手术治疗遂来我院。

既往史：11个月前于外院诊断为“急性阑尾炎、阑尾脓肿”，予以头孢三代抗感染、补液、维持电解质平衡、中药阑尾脓肿汤等治疗，患者体温、血常规逐渐恢复正常出院。

查体：腹软，右下腹轻度压痛，左下腹深压时牵涉右下腹疼痛，无反跳痛及肌紧张。入院检查CEA：10.05 ng/mL，其余化验未见明显异常；下腹部增强CT检查提示：阑尾显示欠佳，回盲部肠管边缘略毛糙（图1）。初步诊断：慢性阑尾炎。肠镜检查：进镜至回盲部，见一隆起型病变，最大直径约1.2 cm，表面分叶，回盲部呈蚕豆型，所见盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠及直肠粘膜光滑，无充血糜烂，无溃疡及异常隆起，血管影清晰，肠腔内无血迹，局部取病理。肠镜诊断：（1）回盲部隆起型病变（不除外阑尾肿瘤），（2）慢性阑尾炎。病理示组织结构和细胞异型明显，部分腺体极度增生，腺管大小不一，部分融合成筛状，细胞增大，胞浆呈嗜酸性，细胞核大不规整，染色质增粗，核仁可见，间质见淋巴浆细胞浸润。活检病理诊断：（回盲部）黏膜活检组织示黏膜内癌，未及黏膜下层，不排除浸润癌。于全麻下行腹腔镜右半结肠切除术，探查见回盲部粘连严重，阑尾粘连于右侧髂窝壁腹膜，阑尾及盲肠浆膜层未见肿瘤侵及，周围淋巴结未见肿大。解除粘连，予以右半结肠切除术。术后病理：腺体极度增生，腺管大小不一，部分融合成筛状，细胞异型大，核浆比增高，细胞极向紊乱，可见病理性分核。光镜所见：阑尾隆起型分化管状腺癌，大小5 cm×5 cm×1.5 cm，侵透全层，侵及肠周脂肪，脉管内见癌栓。回肠切缘及环周切缘未见癌。自检肠周淋巴结未见转移（图2）。出院后患者大便次数增多、质地呈糊状，一般精神状态差、乏力、食欲欠佳；予以“扶正缩瘤方”（西洋参10 g，炙黄芪 80 g， 浙贝母20 g，玄参20 g，生牡蛎25 g，炒白术25 g，茯苓25 g，炒山药20 g，陈皮10 g，鸡内金15 g基础上加减），日一剂水煎服，早晚饭后30 min分服，4个月后复查CEA 8.03 ng/mL，食欲佳，精神爽快，体力增加，大便次数减少，其余无明显异常，间断服用“扶正缩瘤方”1年，复查CEA 3.26 ng/mL，降至正常，余未诉明显不适。

2 讨论

阑尾腺癌是一种罕见的阑尾疾病，占阑尾切除手术的0.05%～ 0.2%[1]。阑尾腺癌通常根据组织病理学分为结肠型腺癌、粘液腺癌、印环型腺癌等[2]。阑尾腺癌常发生在阑尾基底部，易完全或不完全阻塞阑尾腔，腔内压力增高、引流不畅继发细胞感染:所以阑尾的肿瘤通常也呈现为急性阑尾炎、慢性复发性阑尾炎、阑尾脓肿或很少阑尾肿块，或原发性膀胱癌，肾盂积水或盆腔肿物，没有特定的阑尾癌的症状[3]，可表现为腹痛、尿血、咳嗽等。而阑尾炎及阑尾周围脓肿的病因包括淋巴滤泡增生（60%）、粪石（35%）、异物、肿瘤、蛔虫、食物残渣等[4]，肿瘤导致的阑尾炎所占比例少，临床表现相同。这说明本病临床确实少见，术前很难鉴别诊断。

图1 下腹部增强CT：回盲部边缘毛糙

图2 手术后阑尾组织病理（HE染色×400）

本例为老年女性，慢性阑尾炎反复发作，11月前曾有急性阑尾炎、阑尾周围脓肿病史，结合腹部隐痛体征，拟诊慢性阑尾炎，行腹部CT检查提示回盲部边缘略毛糙。本病是阑尾根部腺癌导致阑尾梗阻，阑尾腔内压力增加引起急性阑尾炎、阑尾脓肿，故临床早期表现出急性阑尾炎的一系列症状和体征，致使治病初期误诊漏诊，最终以肠镜见回盲部肿物突出及术后病理确诊。阑尾腺癌临床发病率低，尚没有建立标准的治疗指南，手术切除肿瘤是目前公认的治疗方式。手术方式存在一定的争议，发生在根部的腺癌存在穿透肌层或淋巴结转移，以根治性的右半结肠切除为主。与单纯阑尾切除相比，可减少复发，明显提高远期生存率[5]。苏亦斌等[6]认为，阑尾病变比较局限，无外侵和淋巴结转移者，可单纯切除阑尾。陈广泉等[7]认为，阑尾腺癌行右半结肠切除术和术后辅以化疗，可明显降低患者的转移率，提高生存率。针对肿瘤转移灶的治疗方案，包括以减瘤为目的的手术联合单纯全身化疗、热疗、术中腹腔内化疗[8]。将腹腔内热灌注化疗（HIPEC）加入到细胞减灭术中，可能为阑尾腺癌的治疗策略提供生存优势[9]。另外，对阑尾腺癌进行分子改变对靶向治疗有一定的影响[10]。影响生存率的因素并不是独立的，McGory等[11]认为，预后因素取决于肿瘤的阶段、组织学、分级、大小和手术类型。程研等[8]认为，并发症、手术方式、病理因素、化疗是影响预后的关键因素。另外，Xie 等[12]对接受手术患者的年龄、婚姻状况、肿瘤浸润程度、切除的区域淋巴结总数、转移淋巴结的数目、组织学级别和远处转移的情况等7个危险因素建立列线图，比传统的TNM分期更能准确地预测阑尾腺癌的预后。然而，阑尾腺癌的症状有着独特临床特点，其评估方法和多学科治疗策略需要进一步探索。

为了提高阑尾腺癌术前及术中诊断率，应注意以下几方面：（1）询问病史仔细全面，对于年龄＞40岁，下腹部长期隐痛、大便不成形、便血、贫血、消瘦；保守治疗后阳性症状及体征仍不缓解、反复发作甚至有加重者，应高度重视。（2）对于肿瘤标志物升高者，应提高警惕阑尾腺癌的发生。癌胚抗原CEA的检测常应用于直肠癌、肺癌、乳腺癌等疗效判定、监测进展及预后评估[13]，因为CEA、CA199升高对阑尾腺癌及转移有重要意义[14]。（3）术前行结肠镜、X线气钡双重造影、B超、CT等辅助检查，B超、CT检查可发现占位病变，钡餐X线可发现回盲部间不规则基底部狭窄与盲肠壁形成锐角，结肠镜可查看回盲部有肿物突出及结肠异常情况，应高度重视。另外F-18PET/CT能够早期发现阑尾腺癌[15]。（4）术中根据阑尾形状、质地、大小、色泽等情况及周围淋巴结选择手术方式及是否术中冰冻，术中探查和冰冻病理检查对于明确诊断和选择手术方式非常重要[16]，可提高术中诊断率，避免再次手术。

中医认为，本例患者年事已高，正气不足，邪毒乘虚侵袭，留恋不去，肺失宣降，痰热瘀毒搏结，致诸证内生。术前给予中西医结合疗法，不仅可以有效缓解阑尾周围脓肿患者的临床症状与体征，还能缩短病程，治疗效果确切[17]。术后患者根据血清肿瘤标记物的变化，配合中医辨证分型治疗，可对结直肠癌的病情演变做出判断，并做出积极的干预治疗，以提高患者的生活质量，延长生存期[18]。由于手术后元气大伤，正气亏虚，姜毅等[19]认为，阴阳气血失衡、脏腑失调、正气内虚、毒邪留恋、气血津液运行失常是导致肿瘤标记物异常的主要机制。因此，早期应用清热解毒、化痰散结兼扶正，手术后主张以扶正祛邪为治疗大法。本例患者出院后服用扶正散结中药1年，复查CEA，其指标明显下降。

综上所述，本例患者反复发作慢性阑尾炎，最终确诊为阑尾腺癌，既往文献虽有报道阑尾原发恶性肿瘤的发病率在上升，但仍然较为罕见，提醒我们在临床工作中，存在高龄患者反复发生慢性阑尾炎，经保守治疗无效，结合肿瘤标志物的升高，排除消化道其他疾病后需要高度警惕阑尾腺癌，此外术后可联合中医药治疗能够提高患者生活质量，值得临床推广。