经皮内镜椎间孔入路术治疗腰间盘突出远期疗效

吴 涛

腰间盘突出已成为国际性健康问题[1]。在非手术治疗无法有效缓解突出物对脊髓和神经的压迫后，大多患者会选择手术治疗。开放手法适应症广泛、效果显著，但创伤大、风险系数高[2]。近年来，脊柱微创外科有了突飞猛进的发展和进步[3]，尤其是显微内镜辅助技术在外科的应用，使得微创已经成为新趋势[4]。2010年4月—2014年8月，天津市公安医院采用经皮内镜椎间孔内口入路技术治疗腰间盘突出症，取得了较好的效果，现回顾性分析如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2010年4月至2014年8月期间因腰间盘突出到我院就诊手术的患者，共86例，男53例，女33例。年龄27～49岁，平均（35.7±1.7）岁。病程3～24个月，平均（6.9±1.9）个月。随访24～35个月，平均（29.8±2.3）月。L3/4者32例，L4/5者27例，L5/S1者27例。依据随机数字表法将86例患者分为采用经皮内镜椎间孔入路微创术治疗组48例（研究组），开放手术治疗组38例（对照组例），两组一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

诊断标准：（1）符合诊断标准[5]；（2）有不同程度的腰腿痛及根性坐骨神经痛；（3）神经根出现阳性体征；（4）肌肉、感觉、反射检查呈阳性；（5）经CT平片、MRI检查确诊。纳入标准：（1）符合诊断标准者；（2）年龄在18岁以上；（3）经CT平片、MRI检查确诊为单纯性腰椎间盘突出；（4）有一定的手术耐受性。排除标准：（1）腰椎滑落、不稳或先天畸形；（2）资料不全；（3）由中枢神经损伤引发的疼痛；（4）孕期及哺乳期妇女；（5）合并有心脏、肝、肾损伤及精神疾患。经医院伦理会同意，患者及家属知情同意并签字确认。

表1 两组患者一般资料比较（n，）

表1 两组患者一般资料比较（n，）

组别 n 性别 平均年龄（岁） 平均病程（月） 随访时间（月） 病变部位男 女 L3/4 L4/5 L5/S1研究组 48 30 18 35.4±1.7 6.8±1.9 29.5±2.3 17 16 15对照组 38 23 15 35.8±1.8 6.9±1.9 29.8±2.4 15 11 12 t/χ2 0.035 1.732 0.340 0.535 0.225 P值 0.852 0.083 0.735 0.594 0.894

1.2 治疗方法 研究组采用经皮内镜椎间孔入路微创术治疗。局部麻醉，俯卧位。确定病变椎间隙的投影，标记。在病变椎间隙下方约2 cm处，棘突中线旁开0.7 cm为体表进针点，在X线引导下抵达上关节内侧及椎板间隙外侧交界处，置入导丝，更换TOM定位器。根据突出物的具体部位调整TOM针的方向，将TOM针固定于椎间隙平面内，22G造影针刺入椎间盘，注入混合造影液1 mL（碘剂4ml和1%亚甲蓝）。再次置入导丝，退出TOM针。在穿刺点作7 mm左右的切口，并将软组织扩大。用骨钻磨除部分椎板及关节突，将工作套管置入病变椎间隙后缘，沿工作套管置入椎间孔镜。持续生理盐水冲洗，蓝染的即为变性的髓核组织，用髓核钳摘取，直至看到硬膜旁的脂肪组织。

对照组采用开放手术治疗。仰卧位，在病变椎间盘的棘突后正中线切开6～7cm，清除椎板外组织、椎板和部分黄韧带，摘除髓核组织，神经根和硬膜囊压迫解除。

1.3 观察指标 比较两组手术时间、出血量、住院时间。分别在术前、术后6个月及末次随访时采用VAS评分对腰腿疼进行评定，分数越高，代表疼痛感越强。采用 Oswestry障碍指数[6]（oswestry disability index，ODI）和日本骨科协会治疗分数（Japanese Orthopaedic Association scores，JOA评分）[7]对术前、术后6个月及末次随访神经功能恢复情况进行评分，ODI问卷由10个问题组成，每个问题0～5分，分数越低表示神经功能改善情况越好。JOA评分由主观症状、临床体征、日常活动、膀胱功能组成，分数越高表示神经功能改善越好。采用改良Man Nab标准[8]评定两组的疗效，优良率=（优+良）/总人数×100%。

1.4 统计学分析 平均年龄、平均病程、随访时间、手术时间、出血量、住院时间、VAS评分、ODI 评分、JOA评分采用（）表示，治疗效果采用率表示，性别、病变部位等计数资料采用χ2检验，多个组间均数的比较采用重复测量的方差分析，两两比较采用Dunnet-t比较。率采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 围手术期相关指标 研究组手术时间显著低于对照组（P＜0.05），出血量少于对照组（P＜0.05），住院时间少于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者围手术期相关指标比较（）

表2 两组患者围手术期相关指标比较（）

组别 n 手术时间（min） 出血量（mL） 住院时间（d）研究组 48 61.8±18.9 22.0±7.9 8.6±1.0对照组 38 79.9±20.3 58.9±14.7 18.0±1.3 t值 4.219 13.982 35.930 P值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 腰腿痛VAS评分 研究组患者在术前、术后6个月和末次随访时各节点间VAS评分的差异具有统计学意义（F=4.562，P＜0.001），而对照组患者在术前、术后6个月和末次随访时各节点间VAS评分的差异同样具有统计学意义（F=3.649，P＜0.001）。进一步两两比较发现，两组术后6个月VAS评分显著低于术前，末次随访VAS评分显著低于术后6个月（P＜0.05），研究组术后6个月及末次随访VAS评分显著低于对照组（P＜0.05）。见表3。

表3 两组患者术后腰腿痛VAS评分比较（）

表3 两组患者术后腰腿痛VAS评分比较（）

注：与术前相比，aP＜0.05；与术后6个月相比，bP＜0.05；与对照组相比，cP＜0.05

组别 n 术前 术后6个月 末次随访研究组 48 6.89±1.02 2.85±0.62a、c 0.84±0.07a、b、c对照组 38 6.91±1.11 3.26±0.89a 1.52±0.26a、b

2.3 腰椎神经情况 研究组患者在术前、术后6个月和末次随访时各节点间JOA评分（F=3.311，P＜0.001）和ODI评分（F=4.709，P＜0.001）的差异均具有统计学意义，而对照组患者在术前、术后6个月和末次随访时各节点间JOA评分（F=3.012，P＜0.001）和ODI评分（F=4.109，P＜0.001）的差异同样均具有统计学意义。进一步两两比较发现，两组术后6个月及末次随访JOA评分显著高于术前，研究组显著高于对照组（P＜0.05）；两组术后6个月以及末次随访ODI评分显著低于术前，研究组显著低于对照组（P＜0.05）。见表4。

表4 两组手术前后腰椎神经情况比较（）

表4 两组手术前后腰椎神经情况比较（）

注：与术前相比，aP＜0.05；与术后6个月相比，bP＜0.05；与对照组相比，cP＜0.05

组别 评分 术前 术后6个月 末次随访研究组 JOA 评分 17.27±3.81 20.81±2.77a、c 26.71±3.91a、b、c ODI评分 40.79±4.81 13.69±3.21a、c 10.96±1.34a、b、c对照组 JOA 评分 17.52±3.69 18.62±2.14a 21.87±2.87a、b ODI评分 40.82±4.89 15.83±3.37a 12.86±2.07a、b

2.4 Man Nab优良率 两组优良率差异无统计学意义（P＞0.05）。见表5。

表5 两组Man Nab优良率比较（n，%）

3 讨论

经皮内镜椎间孔入路手术以上关节突腹侧盘黄间隙为穿刺点，到达病灶的路径更短，创伤更小[7]。该术式利用了椎间盘、下位椎板神经根管内口、上关节内缘以及硬膜囊之间的安全区域，可以快速地穿刺致压靶点[8]。术中使用的手动磨钻有保护神经的作用。因此，手术安全、快捷。工作套管置于黄韧带外侧，一方面减轻了对黄韧带的剥离，另一方面也减轻了对椎管内结构的破坏[9]。手术选择的穿刺点在椎板外侧角以及关节突关节区域，为非应力区骨折，不会对内部稳定性造成较大的影响[10]。而且手术选择经后入路，视野更加清晰，更容易把握操作方面，致压物残留发生的概率较低。

本研究中，研究组手术时间、出血量、住院时间均显著优于对照组。说明经皮微创椎间孔入路手术能减少手术创伤，减少出血量，术后恢复快，住院时间短。研究组术后6个月及末次随访的VAS评分显著低于对照组，说明经皮微创椎间孔入路手术术后痛疼感较轻，主要是因为创伤小。研究组术后6个月以及末次随访JOA评分、ODI评分显著优于对照组，说明经皮微创椎间孔入路手术术后神经恢复情况更好。两组Man Nab优良率方面差异无统计学意义，提示经皮微创椎间孔入路手术能达到和开放手术一样的临床效果。和周治国等[11]学者的研究结果具有一致性。经皮椎间孔镜技术采用局部麻醉，不仅创伤小，出血少，而且经椎间孔后方穿刺入路将变性及突出的髓核组织摘除，以松解神经根，而椎板及黄韧带不需要切除，能更好的保护骨关节韧带结构不被破坏，利于脊柱后方保持较佳的稳定性，对腰椎生物力学结构无明显影响。减少了手术创伤，因此研究组患者术后6个月及末次随访时疼痛感较轻。同时，对神经根和硬脊膜囊无牵拉分离，避免了出血和粘连，最大限度地减少了医源性伤害，为中远期的恢复创造了良好条件，也达到了良好的预后效果，因此研究组患者术后恢复程度优于对照组。相对于其他微创介入手术，经皮内镜椎间孔入路手术适应症更广，在对椎间孔狭窄和盘源性腰疼的治疗方面也取得了令人鼓舞的临床成果。张栋等[12]将经皮椎间孔镜技术应用于腰椎管狭窄症的治疗，减压充分，安全有效，取得了显著的临床成果。

虽然该技术在实施过程中无需肌肉剥离，无需采取切除椎板以及全身麻醉等操作，不破坏脊柱后方的稳定，在内镜的直视下进行，安全且最大限度的摘除病变髓核组织，使神经根得以充分减压。但该技术仍存在一定的并发症，如：神经根损伤、硬囊膜撕裂、术后感觉异常等，一方面是由于术中套管长期挤压神经根所致，另一方面是受术者技术水平的影响[13]。该技术学习曲线较长，要求术者具有扎实的解剖学知识和丰富的临床经验[14]。笔者个人体会：手术入路的正确设计是手术成败的关键所在。术前认真阅读影像学资料，测量相关角度及资料，设计精确的穿刺路线，有利于提高手术的成功率。在对椎间孔内的突出物进行消融或切除时，为了保证手术野清晰，可用生理盐水不断重洗。直到看到松解的神经根和硬膜旁脂肪组织才可结束手术。经皮内镜椎间孔入路微创术是治疗腰间盘突出症的有效手段，但术后恢复程度和术后功能锻炼有密切关系，有效的腰肌训练可以减少腰椎术后失稳的发生，也能有效地减少腰间盘突出症的复发率[15]。

综上所述，经皮内镜椎间孔入路微创术治疗腰间盘突出，能达到和开放手术一致的治疗效果，而且术中创伤小，术后恢复快，有良好的应用前景。