彩色多普勒超声对IPV的诊断价值及其与临床表现分级的相关性分析

贾颖超 杨章慧 邵倩 项秉该

下肢穿静脉又称为下肢交通静脉，其是连接浅静脉与深静脉的桥梁，瓣膜呈单向性，通常情况下血流只从浅静脉流入深静脉，声像图显示穿静脉为管状无回声，且斜行或垂直穿越深筋膜与肌层。而下肢穿静脉功能不全（IPV）会使深静脉的血逆流入浅静脉，并将深静脉压力传至皮肤，从而引发皮肤营养障碍，更有甚者可致静脉性溃疡，而相关文献报道IPV 治疗可有效促进溃疡愈合，同时减少其复发［1-2］。近来如经皮热消融闭合穿静脉术（PAP）等微创治疗穿静脉功能不全的手术方式逐渐出现，目前，临床上常用彩色多普勒超声和X线静脉造影检查下肢静脉情况，但二者在诊断IPV方面仍存在争议［3-4］，且缺乏一致的诊断标准。因此，本文通过比较以上两种检查方式在IPV诊断中的价值差异，以期更合理的临床运用。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组共32例患者，56条下肢，均为本院于2012年8月至2014年11月期间因下肢静脉曲张入院手术患者，其中男23例，女9例；年龄38～79岁，平均（59.4±8.6）岁。所有患者术前均详细记录了临床表现，如肿胀、静脉曲张、有无色素沉着等，并根据国际静脉联盟关于静脉疾病临床分级标准对所有患者的肢体进行临床分级。本资料中1～2级患者下肢15条，3～4级患者下肢22条，5～6级患者下肢19条。纳入标准：（1）所有患者具有完整的彩超及静脉造影的检查资料。（2）所有溃疡均排除动脉性原因。

1.2 检查方法 所有患者均行彩超及X线造影检查，两者相隔时间为1周内，并分别记录两种检查方式检查出的穿静脉条数。其中，彩超分别以反流时间0.5s和0.35s、直径3mm为界值诊断IPV；而静脉造影则依据Thomas等的方法诊断IPV。（1）彩超：使用飞利浦IE33型和西门子Sequoia 512型彩色多普勒超声诊断仪，探头频率5～10MHz。受检患者取仰卧位，患肢屈曲外展，从腹股沟韧带下方向进行检查，常规检查深、浅静脉（股总静脉、股浅静脉、股深静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及大、小隐静脉）血流充盈情况，有无反流及血栓。以穿静脉解剖分布为依据，于内踝处沿小腿内侧连续向上扫查，观察有无扩张的连接于深、浅静脉间的血管结构，在彩色多普勒血流显像下，配合Valsalva试验或挤压放松远端肢体，测量血管内径、血流方向及速度和反流时间等情况。（2）静脉造影术：踝上结扎止血带以阻断浅静脉回流后，行足背静脉穿刺，头高足低30°斜卧位时经足背静脉注入76%泛影葡胺40ml，加入肝素盐水10ml和地塞米松5mg，于荧屏监视下造影，球管中心定于高度怀疑血管病变的部位，迅速拍摄全程下肢静脉充盈正位充盈相，自踝部至髂外静脉，根据需要加摄其他位置，如造影剂由深静脉通过交通支向浅静脉反流，提示此交通支功能不全，并观察反流时间及血管内径。

1.3 统计学方法 采用SPSSl9.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以%表示，组间比较采用χ2检验。并以静脉造影为参照，计算彩超三种界值的灵敏度和特异性.并得出Kappa值评估其一致性（Kappa值范围-l～1，当＞0.6时表示一致性可靠），同时以彩超IPV相关参数与患者临床表现分级用非参数Spearman 秩相关分析。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两种检查方式检查出穿静脉条数及部位比较 本组32例患者56条下肢中，彩超显示出228条穿静脉，其中有62.7%位于小腿下段，20.6%位于小腿上段，16.7%位于小腿背侧，并以溃疡周围较为多见；而静脉造影检查显示出226条穿静脉，其分布比例和彩超相似。

2.2 两种检查方式并发症比较 见表1。

表1 两种检查方式并发症发生率比较［n（%）］

2.3 不同界值彩超检查的检出率比较 见表2。

表2 不同界值彩超检查的检出率比较

2.4 彩超IPV相关参数与患者临床表现分级相关性分析 见表3。

表3 彩超IPV相关参数与患者临床表现分级相关性分析（x±s）

3 讨论

本文首先通过两种检查方式发现穿静脉多分布于小腿下段。然后作者比较了两组检查后的并发症发生情况，发现静脉造影检查后患者可出现过敏反应、静脉炎等并发症，而彩超则无并发症发生，说明彩超相较静脉造影术而言，具有无创性，目前已经成为评价下肢静脉功能可靠的技术之一。但由于目前缺乏彩超诊断IPV的共识标准，大多数学者多借用长轴静脉功能不全的诊断标准（反流时间＞0.5s）来诊断IPV，但该标准的可靠性并未确定，有研究指出97%的正常穿静脉反流时间均＜0.35s，另外穿静脉的直径在功能不全及正常时的变异范围较大，约3～4mm［5］。而本资料发现，根据不同的界值，彩超若以反流时间为0.5s时特异度最高，但灵敏度较差，但以反流时间为0.35s作界值时，则灵敏度显著提高。而如果联合直径3mm及反流时问0.35 s为界值时，不仅有较高的特异度，同时较常用标准（反流时间0.5s为界值）显著提高了灵敏度，且与静脉造影保持良好的一致性（Kappa=0.78），表明联合反流时间及血管直径作为诊断IPV的标准，不仅可评估穿静脉的形态及功能，且可操作性较强。最后作者将患者下肢IPV的内径、血流速度等彩超参数分别与CVI的临床分级作相关分析，结果均呈正相关，表明随着IPV的内径、血流速度及反流时间增加，患者的临床症状逐渐加重，提示在遇到临床分级较高的患者时，应常规彩超检查下肢穿静脉的功能情况，以对CVI的诊治提供一定的参考价值。