HSP患儿血FIB D-D和β2-MG水平与早期肾损害的相关性

朱玲玲 杨戎威

过敏性紫癜（HSP）是累及小血管的血管炎，主要累及皮肤、胃肠道系统和肾小球，伴或不伴有关节痛或关节炎。发病机制与IgA免疫复合物的沉积有关，近来研究凝血和纤溶系统异常亦参与本病的发病及病理生理过程。肾脏受累是主要决定本病的慢性病程和病死率的因素。而HSP早期肾损害较隐匿，常规的检查方法肾活检作为一种侵袭性检查限制其临床应用。为探讨早期肾损害的相关因素，作者观察了HSP患儿血纤维蛋白原（FIB）及D-二聚体（D-D）水平变化及其与尿β2微球蛋白（β2-MG）早期肾损害指标的相关性。

1 临床资料

岁，均无肝肾等器质性疾病及其他出血性、血栓性疾病，尿常规检测正常。以上病例在年龄和性别等方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 实验方法 所有患儿早晨留取新鲜中段尿，采用免疫比浊法（重庆圣利安医疗设备有限公司提供试剂盒）检测β2-MG。清晨空腹时无菌采集外周静脉血检测D-D及FIB，分别采用免疫比浊法和全自动凝血分析仪磁珠凝固法测定，试剂由希森美康医用电子（上海）有限公司提供。

1.3 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件。计量资料以（）表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，两组间差异采用t检验，相关性检验采用Pearson相关分析法。以p＜0.05为差异有统计学意义。

1.1 一般资料 按《诸福棠实用儿科学》第8版及紫癜性肾炎的诊治循证指南［1-2］中的HSP及紫癜性肾炎诊断标准。选择2013年7月至2016年6月儿科收治的HSP患儿88例，根据有无肾脏损害分为紫癜性肾炎组（HSPN）38例，其中男22例，女16例，平均年龄7.2岁；普通型HSP组（HSP）50例，其中男28例，女22例，平均年龄7.6岁。对照组选取同期健康体检儿40例，其中男22例，女18例，平均年龄6.8

2 结果

2.1 HSP早期患儿血FIB、D-D及尿β2-微球蛋白水平比较 见表1。

表1 三组儿童血FIB、D-D及β2-MG水平测定（x±s）

2.2 相关性分析 紫癜性肾炎患儿血FIB、D-D与β2微球蛋白均呈正相关（r=0.64、0.57，p＜0.05）。

3 讨论

HSP是儿童时期最为常见的血管炎之一，儿童HSP约40%有肾脏受累，肾脏的损害是影响HSP预后的重要因素。近年来，国内外研究目前均致力于探讨预防肾脏受损的方法和早期发现肾脏受损的指标［3-4］。

HSPN的发病机制目前尚未完全明确，IgA介导的免疫炎症反应在疾病的发生发展过程中起主要作用，在非免疫因素中高凝状态是影响肾脏疾病进展的重要因素。肾内凝血和纤溶障碍促进肾小球病变的进展和恶化。肾脏损伤常伴有纤维蛋白沉积、血小板聚集导致肾小球内凝血，加重肾损伤［5］。D-D是交联纤维蛋白的稳定而特异的降解产物，其水平增高可以早期灵敏地提示体内继发性纤溶活性增强，可作为体内高凝状态和纤溶亢进的分子标志物之一。而FIB是肝脏细胞合成的凝血因子，是参与止血、血栓形成的主要物质，纤维蛋白在肾小球毛细血管腔及包曼囊内积聚与新月体形成及肾小球硬化有关，直接关系预后。FIB是纤维蛋白、纤维蛋白单体、交联纤维蛋白降解总产物，其成分较多，故特异性相对低于D-D［6-7］。HSP患儿在疾病活动期存在继发性纤维蛋白溶解亢进，可能为免疫复合物沉积导致血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞损伤过程中内源性及外源性凝血系统激活，微血栓形成及纤维蛋白的沉积，进而激活纤溶系统。本资料结果显示，HSP组和HSPN组血浆FIB，D-D水平均明显高于正常对照组（p＜0.05），同时HSPN组血浆FIB，D-D水平明显高于HSP组（p＜0.05）。表明可能为免疫复合物沉积、过敏毒素的释放导致血管内皮细胞损伤，血管内皮细胞损伤过程中凝血系统激活，微血栓形成及纤维蛋白的沉积，进而激活纤溶系统使D-D明显升高，与吴大军等的结果一致［8］。因此认为HSP和HSPN患儿早期存在凝血、纤溶系统异常。

在肾脏受损早期，尿常规、尿蛋白定量、血尿素氮、肌酐可不发生改变，而肾组织活检发现肾脏损害已明显［9-10］。这些指标只有当肾脏损伤达一定程度时才开始升高，因此作为肾脏早期损伤诊断中不够灵敏。近年来尿微量蛋白与肾损伤的关系已得到认可。其中尿微量白蛋白（MA）为中分子蛋白，带负电荷，在正常情况下由于滤过膜上电荷选择性屏障的静电同性排斥作用，绝大部分的MA不能通过滤膜，尿中水平较低。当肾小球滤过膜上电荷选择性屏障受损，膜电荷下降时，尿MA排出增多，且随着肾小球损伤程度的加重通透性也增高，MA亦会增多。尿MA水平增多不仅反映了肾小球功能受损，也反映肾小管功能受损，是早期肾损害的敏感指标。β2-MG主要是由淋巴细胞产生，＞99%在经肾小球过滤后被近端肾小管重吸收并分解。因此，许多研究将尿液中MA、β2-MG水平的检测作为早期诊断肾损伤的检测指标，可灵敏地反映肾小球与肾小管功能状态。本资料结果显示，HSP组和HSPN组β2-MG水平均明显高于正常对照组（p＜0.05），同时HSPN组β2-MG水平明显高于HSP组（p＜0.05）。提示HSP早期阶段尿β2-MG水平即可出现升高，且随着病情的进展，患儿尿β2-MG水平随之增加。

进一步分析以β2-MG作为观察肾早期损伤的指标，与纤溶系统FIB、D-D水平的改变进行相关分析。研究结果显示FIB、D-D水平与尿β2-MG含量呈正相关，提示FIB、D-D水平变化与肾脏损害程度密切相关，为肾损伤的早期病情监测增添观察指标，另外根据异常指标及早使用抗凝药物，改善高凝状态，缓解和预防HSPN的发生有重要的临床意义。