罗哌卡因腹腔内雾化用于腹腔镜胆囊切除术后镇痛的疗效观察

吴仁毅 金肖丹 宋洪亮 陈海川

腹腔镜胆囊切除术（LC）是腹腔镜常规手术之一，对比传统开腹胆囊切除术，具有创伤小，效果佳、恢复快等优势［1］，能显著降低患者的术后疼痛，缩短住院时长，成为首选术式。但是LC术后急性疼痛困扰部分患者，尤其对患者的术后身体恢复及正常生活造成较大影响［2］。临床上现有的固定镇痛模式，不能有效的解决复杂、多样性的疼痛，研究通过麻醉剂的雾化来充分利用气腹环境以及麻醉药物均匀分布的优势特点［3］，根据罗哌卡因毒性小、在不同浓度发挥不同的麻醉及镇痛作用的药理学特点［4-6］，在本院肝胆外科规范化手术及麻醉的程序下，实施罗哌卡因腹腔内雾化来减轻患者的术后疼痛，为临床镇痛提供新的科学理论依据。

1 临床资料

1.1 一般资料 选择本院2015年10月至2016年10月的100例择期行腹腔镜胆囊切除手术患者，随机分为对照组和观察组，每组各50例。术前未进行相关的镇痛治疗，疼痛评分差异无统计学意义（P＞0.05），男56例，女44例，年龄25～64岁，ASAⅠ～III级，排除行胆囊癌根治者、对麻醉药敏感或者耐受者、急诊者、对罗哌卡因过敏者、精神疾病患者、急性胰腺炎者、胆绞痛以外的其他术前疼痛者、肝肾功能不全者、认知及沟通功能障碍者、癫痫等疾病患者、慢性疼痛综合征等患者，如术中转为开腹手术者、围手术期出现严重并发症者，为自动落选。所有患者术前均需要获得患者及家属同意，签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准进行观察。

1.2 方法 两组患者均全身麻醉进行腹腔镜胆囊切除手术，观察组在手术末期通过腹腔内1%罗哌卡因3ml（30mg）雾化后用于镇痛，对照组在手术末期使用0.9%生理盐水3ml在腹腔内雾化用于镇痛。（1）两组患者术前8h禁食、禁饮，入手术室前30min肌肉注射苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，入手术室后开放外周静脉血管通路及常规生命体征监测。全身麻醉诱导：依次静脉注射咪达唑仑0.06mg/kg，芬太尼2μg/kg，顺式阿曲库铵0.15mg/kg，依托咪酯0.3mg/kg，3min后置入喉罩，连接麻醉实施机械通气，设定潮气量（TV）8～10ml/kg，呼吸频率（RR）12 次/min，吸呼比1∶2，氧流量1.5～2L/min。麻醉维持以丙泊酚4～8mg/（kg·h）、瑞芬太尼 0.1～0.2μ g/（kg·min）泵注，间断追加顺式阿曲库铵维持肌松。腹腔内压力维持在14mmHg之内（1mmHg=0.133kpa），呼气末二氧化碳分压（ETCO2）在35～45mmg。腔镜胆囊切除术采用三孔法，分别是位于脐上和剑突下12mm孔、位于锁骨中线和肋下区5mm孔，术后患者均给予5mg昂丹司琼针、地塞米松针静脉注射。（2）术前准备两个5ml注射器，0.9%生理盐水3ml、1%罗哌卡因3ml（30mg），由护士随机选取一种药物在20℃行雾化时使用，雾化机选用Aeroneb Prodevice，雾化装置被放置在注入器和注入管道之间，罗哌卡因或者生理盐水通过管道连接至troca，手术结束前5～6min将罗哌卡因或生理盐水雾化完成，退出所有troca。在紧急必要时刻护士可告知麻醉师使用药物。1%罗哌卡因3ml（30mg），AstrazeneCo.Sweden。（3）监测记录镇痛评分（VAS评分）比较两组患者阻滞后6h、24h、48h的疼痛程度，记录术后哌替啶使用率及相关药物不良反应发生率。记录患者首次追加镇痛时间、术后24h哌替啶需求总量、需要追加镇痛的患者例数等信息。同时记录患者术后恶心、呕吐、瘙痒、尿潴留、呼吸抑制的发生情况。（4）VAS评分＞3分，给予哌替啶针肌肉注射镇痛，0～1分表示无痛，2～3分表示轻微疼痛，4～6分表示中度疼痛，7～10分表示剧烈疼痛。

1.3 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以（x±s）表示，组间比较采用单因素方差分析，计数资料比较采用χ2检验，以p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

100例患者中，2例拒绝参加，2例中转开腹，1例术后胆漏，1例胆囊癌进行二次手术治疗，退出试验。2.1 两组一般资料比较 见表1。

表1 两组一般资料比较

表1 两组一般资料比较

人数（n=47） 观察组 对照组性别（男/女） 20/27 25/22年龄（岁） 48.2±10.5 50.4±8.1体重（kg） 56.3±8.1 53.7±8.8身高（cm） 168.2±9.2 165.3±11.3手术时间（min） 51±24 45±30

2.2 两组术后各时点VAS评分情况 见表2。

表2 两组术后各时点VAS评分情况［分，］

表2 两组术后各时点VAS评分情况［分，］

注：与对照组比较，*p＜0.05

组别 n 6h 24h 48h观察组 47 2.9±1.3* 2.0±1.1* 1.3±0.9*对照组 47 3.8±1.6 2.7±1.5 1.8±1.5

2.3 两组不良反应发生情况比较 见表3。

表3 两组不良反应发生情况比较［n（%）］

2.4 两组患者的术后镇痛情况 见表4。

表4 两组患者的术后镇痛情况

表4 两组患者的术后镇痛情况

注：与对照组比较，*p＜0.05

组别 首次追加镇痛时间(h)术后哌替啶总用量(mg) 追加镇痛药物的患者（n）观察组 16.30±5.10 26.0±11.6* 17*对照组 3.10±0.6 75.0±24.7 39

3 讨论

快速康复外科理念强调更优的麻醉、更好的镇痛以及手术技巧以减少手术应激反应，益于患者康复，也认识到有效减少患者围手术期疼痛，降低阿片类药物相关副作用的重要性。虽然腹腔镜胆囊切除手术创伤小，但仍有相当多的患者被术后急性疼痛困扰。疼痛可能来自内脏痛、体表痛或是牵涉性疼痛。目前研究已经认识到引起术后疼痛的原因与手术操作导致的切割伤、二氧化碳气腹引起的牵拉性损伤和功能失调、腹膜局部炎症、内脏黏膜缺血缺氧、二氧化碳气体残留等诸多因素有关［7］。

国内有将该药物浸润切口及喷洒腹腔的报道，本院利用雾化麻醉药在气腹环境中均匀分布的优点，通过雾化罗哌卡因进行术后镇痛。结果表明：术后疼痛VAS评分属轻、中度疼痛，短时间内呈逐步上升趋势，术后6～8h时达到高峰，后开始逐步下降，因此术后24h内有效控制急性疼痛异常重要。与生理盐水组比较，罗哌卡因组患者术后VAS评分均降低，术后应用镇痛药的患者比例及哌替啶需要量均减少（p＜0.05），呈显著下降结果，罗哌卡因使用后12h内自主下床比例增加，能帮助患者术后快速康复，减少并发症的发生，并且肩背部疼痛发生率显著下降（59.5%vs4.2%，p＜0.05），术后并发症不存在差异（P＞0.05），但未延长住院时间，提示盐酸罗哌卡因不仅具有良好的镇痛疗效，维持作用时间持久，能有效缓解手术引起的各种急性疼痛，并未显著提高并发症的风险。罗哌卡因作为一种长效酰胺类局麻药物，是目前作用时间最长、心脏毒性最小的局麻药，对呼吸系统与心血管系统不良反应较小，罗哌卡因的感觉-运动阻滞分离度远大于布比卡因，且清除率较高，使其更适合于镇痛，其剂量依赖性特点，使得应用可能进一步可控、精确。在术后镇痛的研究［8］中其安全性和有效性已被证实，而本次两组术后不良反应率的对照，也支持该观点。本研究不足之处：发现雾化后气雾的产生，对手术视野产生干扰，所以建议使用时在手术结束气腹前实施罗哌卡因雾化，能够最大限度减少对手术干扰。同时，加入血药浓度监测，更加精确的控制药物浓度，对今后的研究有对比参考作用。

综上所述，罗哌卡因实施腹腔镜下雾化具有良好的术后镇痛效果，可以降低患者疼痛评分、减少阿片类药物及非甾体抗炎药的应用，促使患者能早期下床活动，值得临床推广应用。