胆囊癌76例预后影响因素分析

史永平 许浏⋆

胆囊癌是一种预后较差的恶性肿瘤，由于胆囊所处解剖位置的特殊及早期缺乏特异性症状和体征［1］，虽手术切除是唯一的治疗方法，但效果常不理想，因此分析胆囊癌患者临床病理因素与预后关系显得尤为重要。

1 临床资料

1.1 一般资料 对2010年1月至2013年1月本院肝胆外科行手术切除的胆囊癌76例的病例资料进行回顾性分析。均为在术前影像学的基础上筛选可以实施肝切除和区域淋巴结清扫，术后经病理证实。排除远处器官转移、恶病质、淋巴结广泛转移、肝内多发转移无法行根治性切除患者。男26例，女50例；年龄34～83岁，平均年龄59岁；平均体质量指数（BMI）22.6；以中上腹部不适、食欲减退、体重下降、黄疸为主要临床表现患者为60例（78.9%）；2例（2.6%）分别有乙肝、丙肝史，49例（64.5%）有胆囊结石，4例（5.3%）有胆囊息肉，15例（19.7%）为意外胆囊癌（术中或术后病理诊断为胆囊癌）。

1.2 治疗方法 胆囊癌根治性切除：包括胆囊癌标准根治术和扩大根治术，本组行根治切除手术58例。需完整切除胆囊、肝门区及肝十二指韧带骨骼化清扫（包括胆总管区域淋巴结清扫），楔形切除胆囊床＞2cm肝组织；其中4例实施了扩大根治术（在胆囊癌根治术的基础上，加行右半肝或扩大右半肝切除、胰十二指肠切除或右半结肠切除），1例联合尾状叶切除，1例行肝动脉切除。40例患者联合其它器官切除，其中胆管切除32例，胰十二指肠切除术1例，十二指肠切除1例，结肠节段切除1例和部分胃切除5例。常规清扫肝十二指肠韧带淋巴结。23例患者接受辅助治疗：11例实施了术中及术后化疗，9例实施了术后放疗，3例实施了化疗和放疗。

1.3 统计学方法 采用SPSS l9.0统计软件。单因素采用Kaplan-Meier法计算累积生存率，Log-Rank检验进行组间生存率比较，有统计学意义的指标通过Cox比例风险回归模型采用Cox Regression方法进行多因素分析，p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 76例患者的生存情况 1例因多脏器功能衰竭术后19d死亡。76例患者的平均生存时间为1.0～88 个月，平均14.0个月。1、3、5年累积生存率分别为56.6%、32.7%和23.8%（见图 1）。

图1 术后76例胆囊癌患者的生存曲线

2.2 单变量分析 单因素生存分析结果显示根治性切除、TNM分期、淋巴结转移、肿瘤在胆囊中位置、术中失血、组织学分化程度、术前黄疸是影响患者预后的重要危险因素，见表1。

表 1 76例胆囊癌单因素分析结果

2.3 多变量分析 多因数分析结果表明，根治性切除、肿瘤在胆囊中所处位置是影响胆囊癌预后的独立危险因素。见表2。

表2 胆囊癌生存率多因数分析结果

3 讨论

胆囊癌患者绝大多数在早期无特异性表现，当出现右上腹疼痛、包块、黄疸和进行性消瘦时，多已是胆囊癌的晚期［1-2］。本组资料中，作者发现有21.1%的患者无症状，78.9%有腹部不适、腹痛、腹部肿块或在诊断时出现了黄疸。由于胆囊癌恶性程度高，尽管目前在早期诊断和治疗方面有所改善，但胆囊癌的预后依然较差，本组患者的平均生存时间仅为14个月。文献报道采用多因素分析来确定影响胆囊癌预后的危险因素，结果显示淋巴结转移是胆囊癌最常见的侵袭途径，与患者预后关系密切。多因素结果显示，肿瘤位于胆囊颈部是影响胆囊癌预后独立危险因素［3-4］。胆囊颈部是一个较为复杂的解剖学部位，由于易侵犯邻近胆管、门静脉、肝、十二指肠和结肠组织，早期诊断、外科手术切除和放射治疗均显得困难［5］。由于解剖位置的特殊，胆囊颈部肿瘤显著增加了手术的难度，降低了根治性切除的机会。

大多数研究结果显示，一旦患者术前出现黄疸，则提示胆囊癌患者已处于晚期，预后差［6-7］。本研究发现，术前黄疸患者术后住院时间均较长，术后5年生存率均较非黄疸患者低（分别为7.4%和34%），但在多因素分析中，术前黄疸并不是造成预后不良的重要危险因素。据相关报道，有阻塞性黄疸的晚期胆囊癌预后相对较差，对于此类患者是否实行彻底外科根治手术目前尚存在争议，Midorikawa Y等［8］提出：肿瘤血栓所引起的阻塞性黄疸并不完全与胆囊癌的分期相关，因此，应进行彻底的根治性手术治疗。

作者认为，对术前有黄疸，肿瘤位于胆囊颈部，有淋巴结转移，预后较差，胆管侵犯，术中失血较多，未行根治性手术等高危因素患者，应加强术后综合性治疗，缩短术后随访间期，延长随访期。