可吸收止血膜在腮腺手术中的临床观察应用

王海鑫 刘宇⋆ 张莉

腮腺是唾液腺肿瘤最常见的发病部位，治疗该疾病的首选方法还是以手术切除为主，因腮腺周围神经、血管丰富，术中出血影响手术视野增加手术时间，且容易造成面神经损伤［1］，术后出血可造成术区血肿形成，术后拔管时间延长增加患者痛苦和医疗费用，因此寻求能够快速止血、使用方便、局部止血持久的方法一直是口腔颌面外科医生所努力追寻的。目前止血材料有多种，但各有优缺点［2］。可吸收止血膜（商品名：大清生物纸）是近年来研发的一种采用两种天然多糖材料（透明质酸钠和羧甲基壳聚糖）制成的复合型生物制品，具有止血快速和安全降解特点，目前少有关于可吸收生物止血膜应用腮腺肿瘤切除手术的相关研究，现将本院在2012年5月至2015年5月间在腮腺手术中使用可吸收止血膜取得了良好的效果报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 研究对象为2012年5月至2015年5月间在葫芦岛市中心医院口腔科收治的腮腺区肿瘤患者共计72例。其中男48例，女24例；年龄18～78岁，平均（52.81±13.94）岁。将术中应用可吸收止血膜患者设为观察组（n=36），常规手术治疗患者设为对照组（n=36）。纳入标准：（1）术前常规行CT 检查确认肿物为腮腺浅叶肿物，且无颈部淋巴结肿大者。（2）手术均由同一组高年资医师完成，术式为腮腺浅叶及肿物切除术+面神经解剖术。（3）术中行冰冻病理检查证实为腮腺良性肿瘤。（4）手术前后均不使用任何止血药。（5）同意接受本项研究并签署手术同意书。两组患者腮腺肿瘤病理比较见表1。

表1 两组腮腺肿瘤病理比较（n）

1.2 材料 可吸收止血膜（规格：5cm×3cm）（大清生物纸，北京大清生物技术有限公司），德国ERBE VIO300S 高频电外科系统，杭州康基公司双极电凝钳。1.3 手术方法 两组手术病例均采用经口气管插管全身麻醉，切口为常规“S”型切口，切开皮肤、皮下组织与颈阔肌，在腮腺筋膜的浅面将皮肤及皮下组织瓣往前翻起，暴露腮腺，根据肿瘤性质、大小、部位行腮腺浅叶、腮腺部分或全叶摘除术［3］，术中冰冻病理检查提示为良性肿物病理学证明均保留面神经，观察组：在术中钝分离腮腺组织解剖面神经及其分支时，发现有明显活动性出血点，不要盲目钳夹，湿纱布沾干后，将可吸收止血膜按照出血创面裁剪合适大小的止血膜覆盖创面，再轻压止血膜附带的塑料托片使可吸收止血膜完全吸附在创面上，按压至血液凝固为止，轻柔抽出塑料托片，此时术野清晰方便继续进行其他操作，待将肿瘤和腮腺浅叶一并切除后，用庆大霉素注射液80mg+0.9%氯化钠注射液200ml冲洗创面为彻底止血，根据缺损面积大小在面神经表面及腮腺咬肌筋膜皮瓣之间均匀铺盖可吸收止血膜，轻压塑料托片约60s后在术区表面形成凝胶样结构（图1、2）置胶管引流后按常规缝合创面。对照组患者术中及术后均不使用可吸收止血膜，术中止血均采用钳夹结扎或双极电凝止血，其余手术步骤均同观察组。两组患者术中，置入硅橡胶球形引流管，引流管应位于面神经下颌缘支的下方，使其不与面神经相接触，分层关闭创腔，置敷料，拔除负压引流器前无需加压包扎，术后均不使用止血药。

图1 将肿瘤及腮腺浅叶切除后显露面神经

图2 在组织创面上覆盖可吸收止血膜

1.4 观察指标 分别记录两组病例以下数据：（1）术中出血量，负压吸引器中及使用纱布前、后重量之差值的总和。（2）手术时间，切开皮肤至术毕缝合皮肤切口所需时间。（3）术后24h引流量（术后24～72h内拔除引流），从放置负压引流球24h的引流总量。（4）术后并发症，面神经损伤症状、腮腺瘘的发生情况。给予相应治疗及记录，各组患者切口一类甲级愈合出院，出院后随访0.5～1年，观察面神经损伤恢复情况。

1.5 统计学方法 采用SPSS 17.0 统计软件。计量资料以（表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。p＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者出血量、引流量、手术时间比较 两组均顺利完成，在术中出血量、手术时间、术后24h引流量指标比较中，观察组均低于对照组（p＜0.05），见表2。

表2 两组患者出血量、引流量、手术时间比较

表2 两组患者出血量、引流量、手术时间比较

注：与对照组比较，*p＜0.05

组别 n 术中出血量（ml） 术后24h总引流量（ml） 手术时间（min）观察组 36 48.5±8.4* 35.4±9.2* 45±6*对照组 36 75.9±32.8 54.5±20.1 72±8

2.2 两组患者术后并发症发生情况比较 两组术后均无感染，顺利出院，术后随访0.5～1年，通过观察是否出现面瘫、术后涎漏、术后感染等并发症来评价患者的恢复情况（见表3）。结果发现观察组患者术后出现面神经损伤1例明显少于对照组5例，术后给予口服甲钴胺片四周，3～6个月后均恢复正常。术后涎漏发生者，观察组1例，对照组3例，涎漏经加压包扎治疗2周后均治愈。

表3 两组患者术后并发症发生情况比较（n）

3 讨论

腮腺肿瘤治疗多以手术治疗为主，创面渗血是腮腺术后需要积极处理和预防的术后并发症之一，腮腺区周围血供丰富，有面神经总干及其分支等重要组织，有报道［4-5］称面神经损伤的发生率在15.9%～35.5%，其中永久性面瘫发生率2.7%～4.5%。腮腺手术过程实际上就是分离、暴露面神经及其分支的过程［6］，手术操作空间狭小，为避免神经损伤，控制出血并保持术野清晰是手术的关键。一般常用的方法主要是加压止血、仔细操作、钳夹结扎及电刀电凝止血，不仅手术时间长，术中出血相对较多，常有较严重的并发症，如创口感染、术后血肿、面瘫等一系列并发症［7-8］，给患者生活带来严重的影响［9］。因此如何寻求一种能够快速止血、使用方便、局部止血持久的术中止血方法及材料是口腔颌面外科医师所关注的。

腮腺手术使用可吸收止血材料的优势主要体现在缩短手术时间，提高手术效率。本组资料显示，观察组的手术时间平均缩短约（20±2）min，之所以节省手术时间主要是术中采用面神经解剖逆行法［10］，即根据肿瘤的部位在腮腺前缘钝性分离腺体找到面神经颧支、颊支或下颌缘支，逆行沿颞面干或颈面干向主干方向解剖，再顺行解剖颈面干或颞面干及其分支直至切除腮腺浅叶及肿物过程。这主要得益于可吸收止血膜的止血机理是利用其较强的粘附性，粘附于创面，使渗血流动性下降，材料吸收血液后，还能增大血液粘稠度，从而达到止血目的，同时材料还能直接堵塞局部小血管；另外材料提供一定的物理压迫，使开放的小血管部分变形，血液流动性下降，也能达到止血效果；与其他止血材料一样，其也能使血小板聚集，部分激活凝血机制。在整个手术中除了下颌后静脉需常规丝线结扎外，其余分支血管除常规加压止血外，如遇到明显出血点可使用适当尺寸大小的止血膜粘附于手术出血位置，经过5s后止血膜与创面接触处开始产生色薄膜状物，使止血膜与创面粘附，可有效减少出血量，将止血一步完成，可以省去较多结扎时间和止血时间，显著缩短手术时间。

可吸收止血膜的优势还体现在面神经损伤和涎漏的明显减少，因为术中不采用钳夹结扎或双极电凝止血，可明显降低术中因视线不清导致的止血钳误夹面神经损伤的情况发生，以及使用电凝导致的电流传导误伤面神经及其分支。本研究观察组术后仅1例术后出现轻度的面神经麻痹，1个月后恢复正常，而对照组则出现5例面神经损伤病例，说明可吸收止血膜在面神经的保护方面有明显疗效，再则可吸收止血膜还具有保护修复创面的功能，在生物修复中形成纤维网状结构，覆盖炎症浆膜，使其与正常细胞浆膜隔离，形成保护层，尤其是遇水后会形成较为稳固的凝胶隔离层，在4周左右的时间内起到良好的隔离封闭间隔作用，有效减少创面早期渗出及渗血，封闭小的腮腺导管，减少腮腺分泌以及组织液渗出，可以明显减少术后创面出血及渗出［11］，减少术后Frey 综合征的发生，因此与对照组相比，观察组的引流量及术后面神经损伤均明显少于对照组，术后涎漏发生率也明显降低。

综上所述，腮腺浅叶良性肿瘤切除术中，可吸收止血膜（大清生物纸）可以有效的缩短手术时间，减少术中出血量及术后24h总引流量，并可有效预防腮腺良性肿瘤切除术面神经损伤、涎漏及伤口感染的发生，提示可吸收止血膜在腮腺浅叶良性肿瘤切除术中具有良好的应用价值，值得在临床手术中的应用。