ERAS理念指导下腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症的临床体会

张兴元，林绪涛，孔令群，周 磊，欧 琨，陈强谱

(滨州医学院附属医院，山东 滨州，256603)

门静脉高压症是我国常见病、多发病，目前脾切除联合贲门周围血管离断术仍是治疗门脉高压症的主要外科术式。近年，随着腹腔镜技术水平的不断提高、设备的不断更新，腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术在国内逐步开展，并取得了较好的临床效果[1-2]。加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)是根据现有的循证医学证据，采用多模式策略，优化围手术期处理措施，减少患者围手术期生理及心理创伤应激，最终达到加速外科患者术后恢复并缩短住院时间的目的[3]。本研究回顾性分析2015年7月至2017年12月滨州医学院附属医院在ERAS理念指导下行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症患者的临床资料，现将体会报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾分析2015年7月至2017年12月滨州医学院附属医院为31例患者行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的临床资料，患者均经实验室检查、彩超、CT或术后病理证实为门静脉高压症。入组标准：门静脉高压症、脾大、脾功能亢进及胃底食管下段静脉曲张明确，无明显心肺疾病，术前肝功能Child A级或B级，无手术禁忌证。排除标准：胃底食管下段曲张静脉破裂出血活动期、有上腹部手术史、曾行内镜下曲张静脉套扎术。符合入组标准的患者共31例，其中男17例，女14例；31～69岁，中位年龄47岁。根据围手术期处理方案分为ERAS组与传统围手术期处理组(传统组)，其中ERAS组18例，传统组13例，两组患者年龄、性别、肝功能分级、吲哚氰绿15 min潴留率等差异无统计学意义，见表1。手术均由同一治疗团队完成，手术方法及步骤相同。

组别 例数(n)年龄(岁)性别(n)男女肝功能Child分级(n)A级B级吲哚氰绿15 min潴留率(%)传统组1349.8±11.6761038.7±6.6ERAS组1846.3±13.71081537.3±5.8t/χ2值0.217--0.416P值0.8140.9280.6690.623

1.2 术前准备 术前均完善血常规、肝功能、上消化道钡餐(或胃镜)、上腹部强化CT、心肺功能等检查，明确诊断、排除手术禁忌证。传统组执行常规围手术期处理方案，包括入院后病情宣教、术前灌肠、术前禁食8～12 h、禁饮4～6 h、术前放置胃管与尿管等。ERAS组执行加速康复外科方案，包括术前对患者及家属进行个体化宣教，告知腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的大概流程，降低患者的紧张情绪；术前2～3 d口服缓泻剂，不进行机械性灌肠；术前晚予以口服或肌注地西泮改善睡眠；术前6～8 h分次口服流质营养餐600～800 ml(热量600～800 kcal)，术前2～3 h口服10%葡糖糖溶液250～300 ml(糖尿病患者口服木糖醇250 ml)，以缩短术前禁饮食时间，降低术后胰岛素抵抗；不常规留置鼻胃管，如需要应在麻醉诱导后放置，且术后尽早拔除；术前予以帕瑞昔布钠预防性镇痛治疗等。

1.3 手术流程 (1)麻醉：均采用气管插管静吸复合全身麻醉，予以足量肌松剂，保持良好的腹壁肌肉松弛状态。ERAS组应用副作用较少的短时效双酯型非除极肌松剂美维库铵等。(2)体位及切口位置：患者取仰卧位，左侧腰腹部垫高，双腿分开，术者立于患者右侧，助手立于患者左侧，扶镜手立于患者两腿之间。脐下做10 mm小切口，建立气腹后，穿刺Trocar作为观察孔，在3D腹腔镜引导下，分别于剑突下5 cm、左锁骨中线平脐水平、左腋前线脾下极3 cm处做5 mm、12 mm、5 mm切口，穿刺Trocar，置入操作器械，左锁骨中线平脐水平切口为操作孔，其余切口为辅助操作孔。(3)手术过程：首先探查有无腹水、肝脏有无硬化及程度、脾脏大小、胃底食管下段静脉曲张程度。用超声刀打开胃结肠韧带，血管夹夹闭切断胃网膜左血管，于胰腺上缘解剖分离脾动脉，用丝线结扎或Hem-o-lok夹闭脾动脉(图1)，继续分离脾结肠韧带、脾肾韧带，脾脏下极2～3支血管用Hem-o-lok夹闭后切断；分离脾脏后方的脾肾韧带、脾上极的胃短血管，显露脾蒂后间隙，用直线型切割闭合器闭合离断脾蒂(图2)，完整切除脾脏。行贲门周围血管离断术，超声刀分离胃体中部、胃底处曲张血管，用Hem-o-lok夹闭切断胃左血管(也可用直线型切割闭合器闭合离断)，打开小网膜囊，从左、右侧分离贲门及食管下段6～8 cm的曲张血管(图3)，彻底离断胃左静脉的食管支、高位食管支及异位的高位食管支。于肝脏左外叶边缘切取小块肝组织，以作病理检查。腹腔内将脾脏剪成3～4块，放入标本袋内，扩大主操作孔取出。最后用温盐水冲洗腹腔，检查创面无出血后于脾窝处放置腹腔引流管，关闭切口，结束手术。如术中出血过多(超过800 ml)或出现血流动力学不稳定，应及时中转开腹。(4)术中保温及输液：术中注意保暖，室温控制在22～24℃。ERAS组患者身体下方放置加温毯，冲洗盐水加温至37～38℃，使用耳蜗体温计检测患者体温不低于36℃。传统组术中根据血压、心率情况行常规输液，ERAS组根据血压、心率、容量监测等指标，行术中控制性输液。

1.4 术后处理 术后均予以补液、保肝、预防感染等治疗，常规检测血常规、肝功能、凝血四项等指标，术后第2天如无出血倾向，可予以低分子肝素钙抗凝治疗，连用3 d，血小板升至正常值后口服肠溶阿司匹林，预防血栓形成。传统组执行传统普通方案，包括术后监护时间、输液方案、进饮食及活动时间等。ERAS组术后处理：(1)麻醉复苏返回病房后3 h生命体征稳定后患者可取半卧位，适当床上活动，主动或被动活动四肢；(2)术后6 h即可拔除胃管、尿管，嚼口香糖、少量饮水，病情评估允许后可在家属协助下于床边活动；(3)术后第1天进食流质饮食，下床活动1 h；(4)术后第2天进食流质或半流质饮食，下床活动2～3 h；(5)术后进行疼痛评分(参照数字分级法评分表)，48 h内予以自控镇痛联合帕瑞昔布钠多模式镇痛治疗；(6)腹腔引流管一般于术后48～72 h根据引流情况及时拔除，术后第3天口服氢氯噻嗪、螺内酯利尿治疗。两组患者出院标准一致：体温正常、已恢复半流质饮食、下床活动自如、切口愈合良好、已拔除引流管、肝功能基本正常、疼痛评分小于3分。

图1 Hem-o-lok夹闭脾动脉 图2 Endo-GIA 切割闭合脾蒂 图3 超声刀离断食管下段曲张静脉

2 结 果

两组均顺利完成手术，无一例中转开腹，术后切口愈合良好，无围手术期死亡病例及非计划再次手术病例，未发生术后消化道出血、腹腔出血、腹腔感染、胃瘫等严重并发症。两组手术时间、术中失血量差异无统计学意义，术前禁食时间、禁饮时间两组差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。两组术后排气时间、排便时间、下床时间、进饮时间、进食时间等差异有统计学意义(P<0.05)，ERAS组均优于传统组，见表3。术后前3 d输液总量ERAS组少于传统组，差异有统计学意义；术后疼痛最高分ERAS组低于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)；术后住院时间ERAS组短于传统组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表3。患者术后均恢复良好，传统组2例、ERAS组1例患者术后引流腹水较多，考虑与低蛋白血症有关，予以输注血浆、白蛋白，加强利尿等措施后，腹水明显减少。术后随访4～24个月，均无术后再出血病例，患者身体状况、肝功能、血常规等情况良好；两组各有2例患者术后超声检查提示门静脉或肠系膜上静脉血栓形成，但无明显症状，继续口服阿司匹林治疗。

组别手术时间(min)术中失血量(ml)术前禁食时间(h)术前禁饮时间(h)传统组165.0±72.3150.2±62.710.8±2.35.6±0.9ERAS组157.3±80.1128.5±71.77.7±0.52.8±0.7t值0.4710.2832.4183.527P值0.6450.3530.0230.015

组别排气时间(h)排便时间(h)下床时间(h)进饮时间(h)进食时间(h)输液总量(ml)疼痛最高分(分)住院时间(d)传统组77.3±18.5 99.3±37.8 19.4±8.1 18.3±5.9 31.2±7.66 771.1±1 147.74.7±2.311.3±2.7ERAS组46.8±7.778.6±21.911.7±3.49.7±3.715.2±5.35 126.5±949.9 2.5±1.69.1±2.5t值3.0210.5802.7185.2275.5242.0795.5692.014P值0.0010.0140.006<0.001<0.0010.002<0.0010.003

3 讨 论

裘法祖院士于1981年率先在国内开展脾切除术联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症，效果良好[4-5]。历经近40年的医学发展，脾切除术联合贲门周围血管离断术仍是治疗门静脉高压症最经典的术式，操作容易，效果可靠。但传统开腹手术创伤大、术中出血多、腹壁破坏严重，患者术后康复慢，容易发生肝功能不全、大量腹水、切口裂开等并发症。腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症具有创伤小、出血少、应激轻、康复快、术中视野清晰等明显优势。

本研究中两组患者均顺利完成腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术，临床结果与文献报道基本一致[6-7]。我们体会：(1)选择适宜的病例，尤其开展初期，身体状态、肝功能良好，胃底食管下段静脉中度以下曲张，脾脏大小适宜(长径小于25 cm或巨脾以下)等病例为手术适应证，避免纳入胃底食管下段曲张静脉破裂急性出血、脾门处血管重度迂曲扩张、脾脏周围重度炎症粘连、巨脾、重度肥胖等患者。(2)术者操作应娴熟，既要具备丰富的开腹脾切除术+贲门周围血管离断术的手术经验，腹腔镜下又能进行熟练的分离、解剖、打结、缝合等操作，而且能熟练应用LigaSure、Endo-GIA切割闭合器等腔镜操作设备。(3)预防出血重于出血后的处理。腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术最大的风险及成功的关键为术中难以控制的出血，因此术中应特别注意，动作轻柔，遵循“由前及后、由浅入深、由下及上、由易到难、逐步推进”等原则，避免及预防出血，因为一旦撕裂曲张静脉或脾静脉时会造成大量出血，威胁患者安全，而且还会因手术视野不清被迫中转开腹。笔者与大多数学者的观点一致[1,5]，脾动脉预先结扎或以Hem-o-lok夹闭能大大降低脾脏切除过程中出血的风险，提高腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术的成功率。(4)团队合作很重要，腹腔镜手术是一个整体，除要求主刀具有娴熟的操作外，对第一助手的牵拉显露、扶镜手的视野及时跟进、手术护士的器械配合等技术要求也非常高，必须有团队协作、配合默契手术进程才能逐渐稳定。

ERAS理念是由丹麦哥本哈根大学Henrik Kehlet教授于1997年率先提出的，2007年由黎介寿院士引入我国。10余年来，尤其近年，ERAS在我国外科学领域发展快速，临床效果明显，并制定了大量ERAS专家共识和指南[7-9]。我们将ERAS理念应用于腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术围手术期，结果表明相较传统组，ERAS组能明显缩短术前禁饮食时间、术后排气排便时间及术后下床时间，减少术后前3 d输液量，降低患者术后疼痛评分，缩短术后住院时间，改善患者的手术体验。

我们认为，ERAS理念将维护患者围手术期病理生理的稳定作为出发点，采取一系列成熟的临床技术与手段，包括微创技术、多模式镇痛、缩短术前禁饮食时间、术中保温、以目标为导向的控制性输液、术后减少输液、尽早下床活动、尽早恢复饮食等综合措施，最大限度地减轻了患者的应激反应与脏器功能损害，从而降低了手术创伤、加快术后康复。我们的初步临床实践表明，在ERAS理念指导下行腹腔镜脾切除联合贲门周围血管离断术治疗门静脉高压症具有较好的安全性，可加快术后康复、缩短术后住院时间、改善患者的手术体验，值得进一步推广应用。