椎旁阻滞联合椎管内麻醉对全髋关节置换术患者应激反应和疼痛的影响

薛 强,郑继根,钟传礼

激素的大量应用、外伤、骨质疏松等均可导致股骨头或股骨颈坏死，出现髋关节功能障碍等症状，随着平均寿命的延长，越来越多的该类患者开始接受全髋关节置换术[1-2]。因手术创伤和术后疼痛均可引起严重的应激反应影响患者康复。Sansone等[3]报道术后慢性疼痛可导致患者焦虑、抑郁、睡眠障碍[4-6]。椎旁阻滞是近几年较为常用的镇痛方式，可促进肺癌患者术后苏醒，降低恶性、呕吐等并发症发生率，加速术后康复[7]；但其在全髋关节置换术应用的研究较少见。本研究探讨椎旁阻滞联合椎管内麻醉对全髋关节置换术后患者疼痛及应激的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2017年1月—2018年2月攀枝花市中心医院收治的全髋关节置换术后80例。按治疗方法分为观察组和对照组，每组40例。2组年龄、性别、置换部位、Harris评分、身体体重指数等比较差异均无统计学意义(P>0.05)。具有可比性。见表1。本研究经医院伦理委员会批准。

表1 2组全髋关节置换术一般临床资料比较

注：观察组给予椎旁阻滞，对照组术后给予药物镇痛

1.2纳入和排除标准 纳入标准：行全髋关节置换术(单侧)；年龄18～80岁；对本研究知情并签署同意书。排除标准：骨质疏松；髋关节结核等；脊髓损伤；合并外伤；假体移植失败；强直性脊柱炎或类风湿性关节炎；脊柱或髋部畸形；精神性疾病；其他急慢性疼痛性疾病；其他重大疾病;无法配合完成本研究。

1.3治疗方法 2组给予椎管内麻醉：右侧卧位，于L2～3部位穿刺，穿刺成功后置入导管4～5 cm，注入盐酸左旋丁哌卡因注射液(江苏恒瑞医药股份有限公司，国药准字07031222)10 ml，调节麻醉平面至T11～12，术中根据麻醉平面和手术情况，适当追加局麻药物；手术入路均采用直接前方入路，假体均为美国Simth&Nephew公司的微创人工全髋关节器械及生物型假体(Polar生物型股骨柄及R3生物型髋臼杯)。观察组在此基础上给予椎旁麻醉：取侧卧位，取L2节段棘突间隙旁(2.5 cm)作为穿刺点，碘针尖经横突上缘进入椎旁间隙，再入针1.5 cm突破韧带，回抽无血、脑脊液，Starling技术置管，经导管注入0.5%(盐酸罗哌卡因注射液，广东嘉博制药有限公司，国药准字H20113381)15 ml，恢复平卧位，20 min后测定麻醉平面，开始手术，术中每隔1 h追加15 ml盐酸罗哌卡因注射液，手术结束时经导管再次追加15 ml盐酸罗哌卡因注射液。术后常规给予抗凝、抗感染、镇痛等对症支持治疗。对照组术后根据患者疼痛情况给予口服镇痛药物对症处理。

1.4观察指标 主要指标准：术中情况(手术时间、术中出血量)、术后应激反应[C-反应蛋白(CRP)、应激激素血管紧张素(AngⅡ)]、视觉模拟疼痛评分、康复情况(出院时间)和并发症(切口感染、假体松动、下肢静脉血栓、肺部感染)。次要观察指标为术中血压、呼吸、心率、血氧饱和度和麻醉相关不良反应。

1.5检测方法 ①手术时间：开始切皮至缝合结束为手术时间；②术中出血量：收集术中引流量，减去冲洗用的生理盐水量为术中出血量；③CRP:分别于入院时和术后24 h抽血，使用全自动血常规分析仪检测CRP；④AngⅡ：分别于入院时和术后24 h抽取患者静脉血5 ml，3000r/min离心后取上层血清，采用Elisa法检测AngⅡ，具体步骤参考试剂盒；⑤视觉模拟疼痛评分：根据视觉模拟疼痛评分量表，让患者对自身疼痛情况进行评分，评分范围为0～10分，得分越高，表明越疼痛；⑥出院时间；⑦切口感染：切口周围红肿热痛，出现脓性分泌物，细菌培养出致病菌；⑧假体松动：患肢疼痛，X线片示假体松动；⑨下肢静脉血栓：双下肢血管B超示下肢静脉血栓形成；⑩肺部感染：出现肺部感染的呼吸道症状，痰培养出致病菌；血压、呼吸、心率、血氧饱和度：分别于麻醉前、麻醉后5 min、手术开始后30 min、手术结束时根据心电监护记录；不良反应：头晕、头痛、恶心、呕吐、腹胀等。

1.6统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件分析数据。计量资料以均数±标准差表示，采用t检验；计数资料以率(%)表示，采用χ2检验。α=0.05为检验水准。

2 结果

2.1手术情况比较 2组术中出血量、手术时间等差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

2.2术中血流动力学情况比较 2组麻醉前、麻醉后5 min、手术开始后30 min、手术结束时血压、呼吸、心率、血氧饱和度指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表3。

表2 2组髋关节置换手术情况比较

注：观察组给予椎旁阻滞，对照组术后给予药物镇痛

2.3麻醉不良反应比较 2组头晕、头痛、恶心、呕吐、腹胀等发生率比较差异均无统计学意义(P>0.05)。上述并发症均未造成严重后果，经对症治疗后均缓解。见表4。

2.4应激反应水平比较 2组术前CRP和AngII值比较差异均无统计学意义(P>0.05)，术后24 h的CRP和AngII水平均高于术前，且观察组低于对照组(P<0.05)。见表5。

表3 2组髋关节置换术中血流动力学情况

注：观察组给予椎旁阻滞，对照组术后给予药物镇痛

表4 2组髋关节置换术麻醉的不良反应比较

注：观察组给予椎旁阻滞，对照组术后给予药物镇痛

表5 2组髋关节置换术应激反应水平比较

注：观察组给予椎旁阻滞，对照组术后给予药物镇痛

2.5术后疼痛情况和出院时间比较 术后24 h，观察组疼痛视觉模拟评分低于对照组(P<0.05)，出院时间比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表6。

2.6术后并发症比较 2组术后并发症比较差异均无统计学意义(P>0.05)。见表7。

表6 2组髋关节置换术术后疼痛情况和出院时间比较

注：观察组给予椎旁阻滞，对照组术后给予药物镇痛

表7 2组髋关节置换术后并发症比较[例(%)]

注：观察组给予椎旁阻滞，对照组术后给予药物镇痛

3 讨论

全髋关节置换术目前已在各大医院已经被广泛开展。但随着现代康复外科的快速发展，对该类患者围手术期的管理越来越严，不仅要求尽可能加速患者术后康复，还要求改善其围手术期舒适度，因此术后镇痛被广泛关注，是目前研究的一个重点和热点[8-12]。本研究结果显示椎旁阻滞可以显著降低患者术后疼痛和应激反应，且2组术中血流动力学、不良反应和术后并发症均无统计学差异，说明椎旁阻滞安全有效，值得进一步推广。

手术时难免损伤组织，组织损伤产生了大量的坏死细胞，这些细胞产生的三磷腺苷、胞外基质的分解产物等，可通过激活肥大细胞、肥大细胞脱颗粒，而释放组胺、5-羟色胺等血管活性物质，加重局部炎性反应和炎性损伤，直接导致伤害性感受神经元敏感化。手术部位的组织损伤还可以诱导大量的中性粒细胞、巨噬细胞、T细胞聚集和浸润，释放白介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎性因子，伤害性感觉神经元末梢受体，激活神经元内蛋白激酶A、蛋白激酶C、p38丝裂酶原活化蛋白激酶等多种复杂的信号传导通路，从而导致伤害性感觉神经元磷酸化，导致周围神经元兴奋阈值下降，从而导致机体对疼痛的敏感性增加。椎旁阻滞镇痛的主要原理是通过阻滞脊髓背根神经节，达到术中和术后镇痛的目的，一般的麻醉药物选择罗哌卡因，其镇痛时间长，可以有效阻断痛觉神经传导，目前在喉咙手术[13]、小儿开腹手术[14]、骨折[15]等诸多类型手术中，均已经证实了椎旁阻滞在术中和术后镇痛中，效果较好，值得进一步推广。椎旁阻滞可以根据不同的手术部位，选择不同的阻滞平面，可以有效减少其他麻醉药物的用量。另外，椎旁阻滞一般使用的麻醉药量较少，对患者运动神经阻滞较少，几乎不妨碍患者运动。因此可达到较好的镇痛效果。本研究结果显示，椎旁阻滞可以显著降低患者术后疼痛，说明这种镇痛方式可以在全髋关节置换术患者中应用。吴茜等[16]研究显示，椎旁阻滞联合腰骶丛麻醉，也可达到很好的镇痛效果，支持本研究。

炎症、应激是急性疼痛的重要原因，椎旁阻滞镇痛后，可以防止体内炎性因子的进一步扩大，从而有利于降低患者术后应激反应。抗原应激原暴露使机体处于慢性氧化应激状态。氧化应激导致生物分子的氧化损伤，引起机体产生内源性的损伤相关的分子模式和细胞因子的释放。损伤相关的分子模式能激活模式识别受体(PRRs)与非模式识别受体。细胞因子能激活PRRs下游的信号通路。这些受体介导的信号通路的激活，导致细胞因子和趋化因子释放增加，招募和激活更多的炎性细胞，引起机体系统性无菌炎症反应。应激和炎症相辅相成，抑制炎症反应，也可以较好地降低应激反应。椎旁阻滞可以通过抑制神经元内蛋白激酶A、蛋白激酶C、p38丝裂酶原活化蛋白激酶等多种复杂的信号传导通路，而抑制炎症反应，并最终降低应激反应。本研究也显示采用椎旁阻滞的患者术后应激反应较低。孙杰峰等[17]、宋金玲[18]研究也证实了椎旁阻滞可以降低患者术后应激反应。

综上所述，椎旁阻滞可以降低全髋关节置换术患者术后应激反应和疼痛评分，值得进一步推广。