社区综合型养老设施医疗康复功能空间设计研究

2018-08-24吉林建筑大学建筑与规划学院丁辛宇

城市建筑空间 2018年7期

文/吉林建筑大学建筑与规划学院裘鞠丁辛宇

裘鞠，吉林建筑大学建筑与规划学院教授

丁辛宇，吉林建筑大学建筑与规划学院硕士研究生

1 背景

随着我国人口老龄化程度加剧，社区综合型养老设施建设数量不断增加，医疗康复功能逐渐成为此类设施功能的“标配”。国家为社区老年人长期照料护理提供了政策支持。然而，根据养老设施后期运营使用情况发现，社区配置的医疗康复设施存在空置、空间利用率低及缺乏适老化设计等问题，北京、上海等一线发达城市此类现象尤为突出。

目前国内相关问题的研究与设计经验较少，缺乏可借鉴的成熟案例。本文侧重研究社区层级综合型养老设施医疗康复功能的配置、空间设计等问题，从而实现节约运营成本，提高空间利用率的目的。

2 社区综合型养老设施的“基本型”

社区综合型养老设施以“养老照护”为核心，“医疗服务”为辅助，由多元复合的空间功能构成，通过对“养老照护”为核心的综合型养老设施服务模式研究[1]，以文献资料、案例分析、相关规范为基础，提出社区综合型养老设施的“基本型”，包括医疗模块、养老模块及辅助模块3部分。每个模块可根据实际需求灵活配置，同时，设施功能也可依据“基本型+其他型”模式，满足多样的养老需求，该类养老设施与社区资源相结合，为老年人提供持续照料，是集医、养、乐于一体的社区综合型养老设施（见图1）。

3 社区综合型养老设施医疗康复功能

相关文献根据运营方式将“医养结合”型的养老设施分为“整合照料型”“联合运营型”和“支撑辐射型”3类[2]，这种分类方式适用于大型养老机构。目前我国社区综合型养老设施医疗康复功能配置情况为：①设施内的医疗康复功能服务于入住养老设施的老年人，如养老设施内设医务室及其他医疗保健用房；②设施内的医疗康复功能不仅服务于入住养老设施的老年人，还服务于社区及周边老年人，主要指社区卫生服务站（中心）。

基于医疗康复功能服务对象将以上2种情况分为“整合型”和“辐射型”。不同类型的医疗康复空间在功能配置、空间设计等方面具有明显差异。

3.1 功能分类

1）整合型医疗康复功能社区养老设施内设医务室且不对外服务（见图2a）。可为老年人提供针对性的医疗服务，但医疗设施规模小、功能简单，医疗康复服务水平有限，仅提供药品管理、健康管理、医疗康复、慢性病监控等基础服务，其他专业的医疗康复功能需与社区卫生服务站或周边专业医院合作，开设就医绿色通道或专业医生定期巡诊，使老年人在社区养老设施内享受专业医疗照护服务。

2）辐射型医疗康复功能在养老设施内设置社区卫生服务站，与社区卫生服务站、服务中心一并建设，虽各自运营方不同，但养老设施都达到医养结合服务目的（见图2b）。与养老机构内设医务室相比，此类型的医疗康复功能更全面，服务整个社区居民，但在医疗康复功能设计过程中需注意划分内外服务空间，对内服务空间与养老设施紧密联系，方便设施内老年人就医。还需注意医疗康复空间的适老化设计，为老年人营造更舒适的就医环境。

3.2 存在问题

由于社区养老设施规模较小，其配置的医疗康复功能相对简单，一室多用，主要满足社区老年人日常医疗康复需求。目前社区养老设施在医疗康复功能使用时仍存在问题。

1）“整合型” 由于设施规模小，医务室仅服务设施内老年人，设施投入成本较高，后期运营困难；医疗康复设施简陋，仅有医务室，未设置康复室，不能提供专业医疗护理及医疗急救服务。

2）“辐射型” 医疗康复设施空间设计缺乏适老化考量，应根据社区不同健康状况老年人使用需求，将医疗康复空间与养老空间形成有机整体，而非简单的功能合设。

4 典型案例

北京市社区养老设施种类较多，发展迅速且具有一定运营经验，因此，本研究选取北京市2家在建设规模、功能配置、空间设计等方面具有代表性的社区综合型养老设施进行分析。

4.1 整合型:北京爱馨泰和养老照料中心

4.1.1 设施概况

北京爱馨泰和养老照料中心内设医务室，主要为设施内老年人提供全程药品管理及服用，避免老年人错服、漏服药品；提供健康管理、康复医疗。其与社区卫生服务中心及附近民航医院签署协议，为设施内老年人开通绿色就医通道，是典型的整合型医疗服务功能配置（见图3）。

图1 社区综合型养老设施基本型

图2 社区养老设施医疗康复空间医养结合途径

图3 北京爱馨泰和养老照料中心

4.1.2 医务室功能

1）医务室位置及功能设施共3层，2层设有53m2医务室，运营初期的医疗康复功能配置包括处置室、输液室、治疗室及诊室（见图4）。

2）人员配置 1名医生（退休后聘请）和2名护士。

3）医务室后期调整由于运营成本过高、医疗条件较差、位置临近社区卫生服务站及民航医院且老年人就诊方便等因素，该设施对医疗康复功能进行调整：①因老年人常去附近社区卫生服务站输液，医务室中原输液室闲置，改为员工宿舍，提供午休、夜班休息场所；②治疗室改为分药室，原治疗室仅为老年人提供最基本的医疗服务，功能相对单一，而分药室却经常使用，因此进行功能调整；③诊疗室与健康评估室合设，方便医生对入院老年人进行健康评估，缩短工作流线，提高工作效率。

4.1.3 医务室功能空间使用弊端

该设施医疗康复功能配置存在输液室闲置、分药室及储藏空间不足现象；医疗康复功能设施集中设置于2层老年人居室区域中部，虽可缩短医护人员工作流程，提高效率，但由于设置在老年人居室对面，长时间处于“关门封闭状态”，服务人员仅能通过西侧服务站观察老年人状况，但视线仅可看到活动空间中的老年人；治疗室（现为分药室）为暗房，空间连贯性较差，一定程度上增加了医护人员工作负担。

调研中发现：该医务室运营成本过高，为平衡运营压力，承接了政府社区居家养老项目，每日平均出诊2次，为社区老年人提供基础医疗服务，但出诊时，医护人员无法兼顾设施内老年人，不仅增加了医护人员的工作量，还影响了设施内医疗服务的品质。

4.2 辐射型：双井第二社区卫生服务中心

4.2.1 设施概况

双井卫生服务中心属民营企业、一级医院，与恭和苑、恭和家园体验中心共同隶属乐成集团管辖，三者通过连廊连接，为社区提供基础医疗服务，主要服务周边居民及恭和苑居住的老年人。具有专业医疗服务、设施功能齐全等优势，是典型的辐射型社区医疗康复设施（见图5）。

图4 爱馨泰和社区养老照料中心2层平面

图5 双井第二社区卫生服务中心

4.2.2 社区卫生站功能

1）功能该设施共4层，主要医疗功能设置于1～3层，其中2层为特色中医诊室，3层配置康复训练室，4层为住院部（住院部老年人由附近恭和苑提供营养餐，可自愿订餐）。

2）医护人员该设施配有专业医护人员，每周定期有朝阳医院医生巡诊。

3）社区医院使用状况老年就诊患者居多，4楼住院部现已住满，老年人需排队预约床位。该设施功能齐全、配置中医诊室、康复训练科等，受老年人青睐，周末中医科会出现号满排队现象。

根据实际调研，发现部分空间设计存在问题。

1）挂号处设计挂号处设有行动不便者窗口，但行动不便者大都由家属（服务人员）帮忙，挂号窗口利用率较低，因此与专家号合并。根据2016，2018年的调研照片对比发现，该挂号处将透明窗口用卷帘或纸张进行部分遮挡，以确保使用空间的私密性（见图6）。

2）适老化细节考虑不足设施内设置老年扶手，但未考虑候诊座椅与扶手的矛盾，在主要的交通空间，扶手普遍存在利用率低，设置不当等现象（见图7）。

3）病房区储藏空间不足病房区只设双人间，条件较好，走廊配有微波炉、冰箱等电器，受老年人好评。但调研发现，该设施内部仍存在2类储藏空间不足现象：①生活服务类，包括辅助电器、助行器、更换床单、生活垃圾等；②医疗服务类，护理床等辅助医疗设备。储藏空间不足导致公共走廊、卫生间等空间被占用（见图8）。

4.2.3 社区卫生站功能空间问题

该设施可满足社区及恭和苑老年人的医护需求，但使用过程中存在空间适老化设计不足或空间设计“过度”现象。如居室已配置卫浴，仍设计大面积公共卫生间，导致居室卫浴利用率较低。同时还忽略了附属用房（清洁间、污物间、储藏间）的配置。挂号处设计过度考虑老年人行动不便因素，忽略了工作人员私密性需求，且设置了利用率不高的低位挂号窗口。上述“过度”适老化空间设计，不仅使用不便，还使空间无法有效利用。医疗康复设施空间的适老化设计需结合老年人真正需求，而非设计师的主观设计。

5 功能配置

1）整合型医疗康复功能配置根据《养老机构医务室基本标准（试行）》，整合型医疗康复功能主要配置包括“三室一点”（诊室、治疗室、处置室及医疗废物存放点）[3]。如果该设施医疗康复功能兼顾社区居家养老照料服务，有条件时应将医护人员配置由规范规定的1名医生增加至2名，以防医生外出无法照护设施内老年人，因此诊室面积需较大空间。建议设置1间医护办公室，方便医护人员办公休息。需单设分药室，分药室内配置药柜，满足设施内老年人日常药品存放、监管需要。

图6 社区卫生服务中心挂号处2016，2018年对比

图7 适老化细节不足

图8 设施内空间现状

2）辐射型医疗康复功能配置此类型的医疗康复功能通常配置于养老设施首层，临近主要道路，配有单独出入口，方便设施内外的老年人就医，为社区老年人提供医疗诊治、康复护理等功能。根据《城市社区卫生服务中心、站基本标准》，医疗康复空间内基本配置“五室一床”（全科诊室、治疗室、处置室、预防保健室、健康信息管理室及日间观察床1张）[4]。实际调研发现，社区内老年人对中医治疗、康复训练需求量大，建议此类设施在功能配置上增设特色老年专科、中医科、康复训练室。

6 空间设计

6.1 设计原则

1）集中性原则医疗康复功能空间是一个整体，应考虑集中设计，以便医护人员互相协作、缩短工作流程、提高工作效率。功能集中布置并非简单的功能排布，而是将工作人员办公室、诊室、治疗室、处置室等集中布置且各空间相互贯通，有效减轻工作人员负担，为老年人提供高效便利的医疗康复服务，实现医养结合。

2）多样性原则随着老年人身体机能逐渐衰退，需定期就近接受医疗康复治疗，因个体需求差异，应保证医疗康复服务的多样性。目前许多社区养老设施由于面积小、用地紧张等原因，在医疗康复功能配置时仅考虑“三室一点”，不设康复室，而医疗设施内设的康复功能是老年人较喜欢的服务，双井社区卫生服务中心除了康复训练室，还配置特色康复和中医科，深受老年人欢迎。

3）舒适性原则医疗康复设施需注重老年人就医环境及医护人员工作环境的舒适性。在养老机构中设置医疗康复空间，需满足医护人员休息、办公及老年人治疗服务等，有条件应为值班医护人员提供临时休息空间。养老设施中居住的老年人和为老年人服务的医护人员同样重要，两者不能区别对待，这样才能为老年人提供更高效的医疗康复服务[5]。

6.2 设计要点

根据上述空间配置建议并结合日本相应规模的医疗设施空间流线设计，从布局设计、流线设计、功能用房设计上研究如何提高医护人员工作效率，使空间利用最大化，以便更好地为社区老年人提供医疗康复服务。

1）布局设计整合型医疗康复功能应集中设置于同层，确保每个功能空间的连贯性。宜临近助浴室，设置位置需有良好的视线和可达性，洁污分设。若设置于建筑首层，最好单独设置出入口，方便污物运出、医护人员及时到达；辐射型医疗康复功能对外开放的服务功能空间宜临近主要道路，并设有单独出入口，方便周边就医人群出入。

2）流线设计参考日本同等规模的医疗设施设计方案，发现目前我国社区养老设施的医疗康复功能设置，无论是整合型还是辐射型的服务模式普遍存在功能流线单一、医患流线重合等问题；各功能用房并列设置于医疗服务区或采用单廊两侧设置诊室的形式，平面布局缺乏创新（见图9）。

图9 某社区卫生服务站流线

我国养老设施医疗康复空间流线设计时，宜考虑医患分流、短捷高效、层次丰富等要点。例如日本某小型诊所在诊室区域的流线设计上更灵活、空间利用率较高，医护人员通过内部通道穿行各房间，避免与患者通行交叉，既提高了医护人员工作效率，又减少了疾病高峰期的传染风险[6]。等候区的设计需满足使用功能且考虑与外来人员的流线分离（见图10）。流线设计有助于提高老年人就医安全性，避免碰撞危险。

3）功能用房设计医护人员办公室应临近治疗室、处置室、分药室，方便到达老年人居室；分药室需预留足够的药品储藏空间；处置室临近分药室、医护人员办公室；治疗室临近医护人员办公室；护理站应设置于视线较好且老年人易到达处，需临近医护办公室或分药室，方便护理人员工作（见图11）。医疗康复用房避免分散设置，同时单设污物间，有效避免洁污流线重合。考虑服务的便利性，对外服务的医疗康复空间应与对内服务空间分隔。

7 结语

随着社会发展，准老年人逐渐步入老年阶段，其养老需求更为多样化，功能单一的社区养老设施无法满足其养老需求，社区养老设施逐渐向小规模、多功能发展，以便与老年人的需求相匹配。由于老年人普遍存在身体机能衰退、行动不便等问题，因此，以医助养的社区综合型养老设施迅速发展。2014年原国家卫生计生委办公厅印发《养老机构医务室基本标准（试行）》等相关标准，作为此类医疗康复功能空间设计参考，但目前社区养老设施中“医”的功能配置尚未结合实际需求，空间适老化设计仍在探索阶段，实际使用过程仍存在问题。本文以实际案例、相关规范为研究参考，分析社区养老设施医疗康复功能设计中的问题，提出设计思考，以期为社区养老设施医疗康复空间设计提供参考。