MIS-TLIF治疗腰椎间盘突出症伴腰椎不稳早期临床疗效观察*

2018-08-24胡凌云张建英刘浩张波苟林林宏宋跃明

西部医学 2018年8期

胡凌云张建英刘浩张波苟林林宏宋跃明

(川北医学院第二临床医学院·南充市中心医院 1.骨科；2．影像中心，四川南充 637000；3.四川大学华西医院骨科，四川成都 610041)

腰椎间盘突出合并腰椎不稳是导致慢性腰腿痛的最常见原因，腰椎椎间融合术是此类疾病在保守治疗无效时常用的手术治疗方法。经典的后路腰椎椎间融合术(posterior lumbar interbody fusion, PLIF)和改良后的经椎间孔腰椎椎体间融合术(transforaminal lumbar interbody fusion, TLIF)是治疗此类疾病的常用手术方式。但上述手术方式由于肌肉剥离广泛、对脊柱后方结构的破坏及干扰椎管、术中长时间牵拉神经重要组织等，导致手术创伤大、出血多、出现神经并发症及术后恢复慢，部分患者可出现顽固性腰痛，影响治疗效果[1-4]。随着微创脊柱外科手术的成熟与进步，MIS-TLIF技术逐渐在临床开展，特别是在脊柱退行性疾病方面取得了较好的治疗效果[1,3,5-8]。但目前有关MIS-TLIF技术在腰椎间盘突出症伴腰椎不稳上的应用及与传统开放TLIF治疗此类疾病在临床疗效上的比较均研究较少。我们回顾分析了2014年6月～2016年12月分别采用MIS-TLIF及开放TLIF治疗的单节段腰椎间盘突出症伴腰椎不稳患者临床资料，比较两种手术的围手术期相关数据及术后临床疗效，为临床选择治疗方案提供一定的依据。

1 资料与方法

1.1 病例选择纳入标准：①具有典型的下腰背部疼痛伴单侧神经根症状的单间隙腰椎间盘突出症患者；②腰椎过屈、过伸侧位X线片示矢状面位移≥4 mm，或角度变化≥10°；③≥3个月正规保守治疗症状不缓解甚至加重者；④退变间隙为 L4/5、L5/S1。排除标准：①腰背痛伴有双侧神经根症状；②合并有其他脊柱疾患者，如腰椎畸形、肿瘤、黄韧带骨化、椎管狭窄、严重骨质疏松、中央宽基底突出钙化等；③合并有严重基础疾病不能耐受手术者；④腰椎滑脱Ⅱ度。

1.2 研究对象选择2014年6月～2016年12月44例诊断明确的病例分为MIS-TLIF组和开放TLIF组。MIS-TLIF组21例，男性12例，女性9例；年龄42～70岁，平均55.8岁；腰椎间盘突出症术后复发6例，伴单侧侧隐窝狭窄9例；L4/5 11例，L5/S1 10例。均采用微创可扩张通道下Wiltse入路MIS-TLIF手术治疗。开放TLIF组23例，男性10例，女性13例；年龄45～72岁，平均56.2岁；腰椎间盘突出症术后复发5例，伴单侧侧隐窝狭窄11例；L4/5 14例，L5/S1 9例。术前两组患者在性别、年龄、临床诊断、病变节段、VAS评分、ODI指数、JOA评分比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究获我院随访中心同意及本文章所涉及患者的知情同意。

1.3 手术方法手术均由同一治疗组医师完成。所有患者在术前被告知手术方式，并签订知情同意书。

1.3.1 MIS-TLIF手术组患者全麻下取俯卧位，置于可透视床上，腹部悬空。C型臂X线机透视下准确定位病变椎间隙及上下椎弓根根部，克氏针定位后用记号笔标记。常规消毒铺单，手术采用Wiltse切口，位于中线旁约2.5cm，长2.5～3.0cm。依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜后，沿多裂肌与最长肌间隙进入到达小关节，用1号空心套管触及病变节段的关节突关节，随后逐级置入扩张套管，建立扩张通道系统，安装固定装置及专用冷光源。用电刀清除椎板及关节突关节上附着的软组织，用骨刀凿除尾侧椎体上关节突，然后用椎板咬钳结合骨刀切除头侧椎体的下关节突和部分椎板；咬出深面的黄韧带，进入椎间孔和侧隐窝区域，显露突出的椎间盘、神经根及硬膜囊，探查神经根管，狭窄者予以充分减压。将神经根及硬膜囊牵向内侧，外侧注意保护上位神经根，微型尖刀切开纤维环，取出突出的髓核组织后依次用不同型号的椎间盘绞刀及刮勺清除椎间盘及软骨终板，直至上、下椎体的骨性终板。用试模测试椎间隙高度及椎间融合器(cage)型号。将减压咬下的自体骨块和同种异体骨块修剪成骨粒，部分植入椎间隙前方约1/3，并将余下骨粒紧密填满cage，然后将填满骨粒的单枚cage先斜向内侧植入椎间隙，后尽量将cage位置调正。C臂X线机透视确认其植入深度和位置，再次探查明确神经根、硬膜囊减压彻底。采用手指触摸“人”字脊顶点以及结合C臂X线机透视确认病变节段病变间隙的上下位椎弓根进钉点，建立钉道后保留定位针。参照病变侧的切口位置，于对侧作约2cm切口，切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜后，钝性分离肌间隙，采用上述同法确定对侧的上下位椎弓根进钉点，建立钉道后保留定位针，C臂X线机透视证实位置良好后拔出定位针并依次拧入2组共4枚6.5mm直径椎弓根螺钉。取合适长度的钛棒，预弯后连接上、下椎弓根螺钉，加压、锁紧，透视确认螺钉及cage位置良好。生理盐水冲洗间隙，进一步止血，硬膜表面覆盖明胶海绵防止硬膜黏连，放置引流管，缝合腰背筋膜，关闭切口。

1.3.2 开放TLIF组患者麻醉方法及体位同MIS-TLIF组。以病变椎间隙为中心作后正中切口，长8～10cm，依次切开皮肤、皮下组织、腰背筋膜后，沿棘突分离椎旁肌肉，显露病变节段椎板、椎间关节。用电刀清除两侧椎板及关节突关节上附着的软组织。分别于病变的上下双侧椎弓根置入椎弓根螺钉。然后按照标准TLIF及神经根减压步骤进行操作，在椎间隙前方约1/3填塞自体骨粒(切取小关节突和椎板的骨粒)和同种异体骨粒后，将1枚填满骨粒的cage先斜向内侧植入椎间隙，后尽量将cage位置调正。连接钛棒，加压、锁紧，透视确认螺钉及cage位置良好。生理盐水冲洗间隙，进一步止血，硬膜表面覆盖明胶海绵防止硬膜黏连，放置引流管，缝合腰背筋膜，关闭切口。

1.4 术后处理两组术前30 min及术后均常规预防性使用抗生素以及对症治疗。术后第1天即鼓励患者行双侧直腿抬高功能锻炼；MIS-TLIF组术后第2天拔除引流管，开放TLIF组待引流量<50 mL/d后拔除；指导患者行腰背肌锻炼。两组均在拔除引流管后复查X线片，明确内固定物位置满意后佩戴腰围下地锻炼，3个月内避免腰部过屈过伸运动，半年内避免腰部体力劳动。

1.5 临床观察指标记录手术时间、术中出血量、术后引流量、切口长度、下地时间、术后住院时间、围手术期并发症发生情况。术后定期随访，在患者手术前、术后3天、术后3个月、术后6个月收集随访资料。对患者治疗前后及随访时采用VAS评分评价患者疼痛缓解情况，ODI评分和JOA评分评定腰部功能恢复和临床疗效情况。

2 结果

2.1 围手术期相关数据比较两组术中出血量、术后引流量、切口长度、术后下床时间、住院时间等项比较差异有统计学意义(P<0.05)；两组手术时间比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 两组围手术期相关数据比较Table 1 Comparison of the data between the two groups during perioperative period

注：与开放TLIF组比较，①P>0.05,②P<0.05

2.2 临床疗效评价两组患者腰痛症状均较术前显著缓解，术后各时间点 VAS 评分与术前比较(P<0.05)。两组术后3月、术后6月随访时腰腿痛VAS评分均较同组术后3d低(P<0.05)。MIS-TLIF 组术后3d及术后3月VAS评分均低于开放TLIF组(P<0.05)；术后6月VAS评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)。两组术后各时间点ODI及JOA评分与术前比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；MIS-TLIF与开放组术后3月、术后6月随访时ODI评分均较同组术后3 d低，JOA评分同组术后3d高，较差异均有统计学意义(P<0.05)。MIS-TILF组术后3d ODI评分低于开放TLIF组、JOA评分高于开放TLIF组(P<0.05)；术后3月和6月ODI评分及JOA评分两组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表 2～4。

表2 两组VAS评分比较Table 2 Comparison of the VAS scores between the two groups

注：与该组术前比较,①P<0.05；与该组术后3天比较，②P<0.05；该组与开放TLIF组比较，③P<0.05

表3 两组ODI评分比较Table 3 Comparison of the ODI scores between the two groups

注：与该组术前比较，①P<0.05；与该组术后3天比较，②P<0.05；与开放组TLIF比较，③P<0.05

表4 两组JOA评分比较Table 4 Comparison of the JOA scores between the two groups

注：与该组术前比较，①P<0.05；与该组术后3天比较,②P<0.05；与开放TLIF组比较,③P<0.05

2.3 并发症比较开放TLIF组有1例因术中硬脊膜撕裂分别于术后第2天出现脑脊液漏，经过抬高床尾及引流袋、间断夹闭引流管及延迟拔出引流管后愈合；1例出现切口愈合不良，经过清创、加强换药后愈合；并发症发生率为8.7%(2/23)。MIS-TLIF组切口均甲级愈合；1例术中硬脊膜撕裂，但术后未出现脑脊液漏；1例术后出现背根神经节激惹症状，经保守治疗3周后缓解；并发症发生率为9.5%(2/21)。两组均未出现定位错误、神经根损伤、椎间隙感染等严重并发症，所有患者术后随访复查腰椎正侧位X线片未见椎体间植骨、cage位置移动及骨质吸收，同时椎弓根螺钉固定牢靠，无移位松动。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.4 典型病例 49岁男性患者，诊断为L5/S1右旁中央型椎间盘突出伴L5/S1椎间失稳，手术前后的影像学资料见图1～3。

3 讨论

虽然经椎间孔进行神经减压和椎体间融合的TLIF相对PLIF具有椎板切除少，可减少硬脊膜撕裂、神经牵拉和损伤的机率，已广泛应用于腰椎退变性疾病治疗[1-2,9]，但传统TLIF需广泛剥离和牵拉软组织，特别是腰部后正中入路对椎旁肌及其支配神经有不可逆的损伤，导致肌肉失神经营养和萎缩，术后易出现腰部疼痛、腰背伸无力、腰屈曲僵硬感等症状[1,3-4,9]，同时脊柱后方结构破坏使得邻近椎体承受更多异常载荷，增加邻近节段退变[9]，这种后续的并发症甚至会抵消融合本身应有的临床疗效，称之为“融合病”[1,3-4]。

近年来，随着脊柱微创理念的强化、相关应用解剖学研究的深入以及辅助器械的发展，多种微创技术已较广泛应用于临床。MIS-TLIF是新近开展的一种微创外科技术，由Foley等[10]首先报道通过分离多裂肌和最长肌间的天然肌间隙入路(Wiltse入路)具有创伤小、恢复快、术后并发症少等优势。若同时使用后路撑开系统，经上述天然肌间隙逐次放置工作通道，椎旁肌被逐渐推开，无需广泛剥离椎旁软组织，术后基本不形成严重的瘢痕，可最大限度保留相应结构的生理功能[9,11]。另外，术中可采用经皮椎弓根螺钉系统行内固定亦可显著减少周围组织损伤。

腰椎间盘突出症外科治疗方法有传统的开放手术，也有经皮内镜手术；有融合，也有非融合。有症状的腰椎不稳若保守治疗无效，腰椎椎间融合术是经典的手术方式。对于腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的病例，若有限切除椎间盘可能出现残留的椎间盘再次突出，导致症状复发[2,8,12-13]；但若过多切除椎间盘可导致相应椎间隙进一步狭窄、原有的腰椎失稳进一步加重，并出现顽固性腰背痛[2,12]。因此，我们认为此类病例以选择行腰椎间盘切除加椎间融合术为宜。Rouben等[14]通过较长时间的研究发现通过MIS-TLIF技术融合一或二个腰椎节段在治疗退行性腰椎疾病上具有长期的临床有效性以及良好的外科持久性。MIS-TLIF与开放TLIF或PLIF手术对于由退行性腰椎滑脱导致的腰腿疼痛和功能障碍均可获得长期的缓解和改善，而MIS-TLIF能缩短住院时间、减少镇痛药的使用、加速返回工作、直接或间接减少医疗花费[1,5-6]。尽管融合术后有可能丧失腰椎的部分活动范围，并增加邻近节段的应力、可能加速其退变[12]，但有研究报道邻近节段退变发生率仅7%[9,15]，术后功能评分总体满意[5,14,16]。因此，鉴于MIS-TLIF具备创伤小、减压充分、有效的特点，我们认为其目前有作为腰椎间盘突出症合并腰椎不稳的较佳手术方案的潜力。

图1 术前腰椎正侧位和动力位X片表现Figure 1 Preoperative lumbar anteroposterior, lateral and dynamic X-ray performance注：A、B为术前腰椎正侧位X片提示腰椎生理弧度消失，L5/S1椎间高度丢失；C、D为腰椎动力位X片提示L5/S1椎间不稳

图2 术前腰椎间盘CT及MRI显示L5/S1椎间盘突出Figure 2 Preoperative lumbar disc CT and MRI shows L5/S1 intervertebral disc herniation注：术前腰椎间盘CT(A)及MRI(B)提示L5/S1椎间盘右旁中央型突出，压迫硬脊膜囊及右侧神经根

图3 术后3月腰椎正侧位X片表现

Figure3ThelumbaranteroposteriorandlateralX-rayperformanceafter3monthsfollowingoperation

注：术后3月腰椎正位(A)侧位(B)X片提示腰椎序列、内固定及cage位置良好，内固定无松动及断裂

在本研究中发现，与开放TLIF组相比，MIS-TLIF组的术中出血量、术后引流量明显减少，手术切口长度明显缩短，术后下地时间及术后住院时间均明显缩短，这表明MIS-TLIF组的手术创伤更小、术后疼痛症状缓解及腰部功能恢复更快、医疗花费可能更少，患者容易接受。这与先前的相关研究结果类似[1,3,5-11]，其机制为相对保留了腰椎后部张力带结构及生物力学稳定性、减少了术后瘢痕的形成和肌肉萎缩，利于腰背肌功能的恢复、降低了术后残留和(或)继发腰背痛的机率。据相关报道，MIS-TLIF手术主要缺点在于透视时间较多，如术前节段定位、术中置钉定位等，手术医师及患者X线暴露时间长，造成更多的电离辐射[1，13，17]。为弥补此缺点，我们在术中采用手指触摸“人”字脊顶点的方式定位椎弓根螺钉进钉点；另外我们发现分开的肌间隙以及独特的光源照明可满足至少一侧椎弓根螺钉系统的植入，故可减少反复透视的次数与透视的时间。我们发现两组手术时间相比无明显差异，这与相关报道[9]类似，其原因一方面考虑为虽然开放手术创伤相对大、需要剥离的组织较多，但其入路及局部解剖结构较熟悉；另一方面可能考虑为虽然微创手术剥离的组织少，但局部解剖结构可能存在欠熟悉、手术操作的速度较慢以及术中透视的增加有关。随着病例的增加、技术的娴熟，MIS-TLIF手术的时间必定会进一步缩短。但关于术中透视时间和辐射量的问题尚需进一步详细研究。

开放TLIF组中有1例因硬脊膜撕裂术后出现脑脊液漏，与局部粘连重和术中干扰椎管内组织较重有关；1例出现切口愈合不良，可能与术中创伤相对较大、软组织持续被牵拉有关。MIS-TLIF组中1例出现硬脊膜撕裂但术后并未出现脑脊液漏，考虑原因为微创组局部软组织创伤小、术后软组织闭合更紧密、局部不易形成腔隙，故更利于局部修复或形成内循环[8]；1例术后出现背根神经节激惹症状，考虑与MIS-TLIF手术存在相当的学习曲线有关[7-8]。因此，在后期的操作中我们将减压的中心下移，尽可能保留上位椎的下关节突以减少对椎间孔处的背根神经节刺激。虽然有报道显示MIS-TLIF的围术期并发症与传统TLIF类似[8]，甚至要少于开放手术[18]。但有学者认为中央型巨大突出、基底宽大、钙化或大块远距离游离髓核以及脊髓神经损伤，应慎重选择MIS-TLIF治疗[9]，Wang等[8]和顾广飞等[19]认为Ⅱ度及以上的腰椎滑脱和严重椎管狭窄也应谨慎选择MIS-TLIF，故其适应症的选择正确与否也是决定术后疗效的重要因素之一。

两组的VAS评分在术后第3天、3个月均有明显差异，MIS-TLIF组要明显优于开放TLIF组，这可能与前者的手术创伤较小有直接关系。随着时间的延长，术后第6个月时两组疼痛的缓解程度已无明显差异。两组的ODI和JOA评分在术后第3天有明显差异，MIS-TLIF组要明显优于开放TLIF组，我们认为造成此差异的原因有：①MIS-TLIF组患者术后疼痛缓解迅速，可积极参与腰部的功能恢复；②微创手术的心理效应也可能在患者术后的快速恢复中参与一定影响作用；③术后引流管拔出时间的差异可能会影响患者相关功能的恢复。与VAS评分不同的是，术后第3月和第6月，两组的ODI和JOA评分无明显统计学差异，这可能与开放TLIF组仍能积极参与康复锻炼或MIS-TLIF组在术后仍不敢于做持续增加的腰部负荷锻炼有关，另外也可能直接或间接证实了Adogwa等[5]和Wang等[8]的报道：即两种手术方式的最终临床效果均较满意。两组随访期间Cage和内固定物位置良好，无Cage移位、沉降及断钉、断棒、松动现象，这与术中内植物准确放置以及对植骨区的良好处理、植骨材料选择及充分紧密植骨密切相关。虽然研究报道MIS-TLIF在相关腰椎退行性疾病的融合率较高[14,20]，甚至要稍高于开放TLIF[18]，但是在腰椎间盘突出症伴不稳的病例中仍需较长时间的观察。