关节镜下应用Healix和Versaloc治疗肱骨大结节骨折*

2018-08-24潘昭勋杜德凯都本才孙超杨晓明闵小军

西部医学 2018年8期

潘昭勋杜德凯都本才孙超杨晓明闵小军

(解放军第89医院关节外二科，山东潍坊 261021)

肱骨大结节骨折是一种常见的肱骨近端骨折，其发生率约占肱骨近端骨折的20%[1-2]，部分伴有盂肱关节脱位。肱骨大结节骨折移位大于5mm的患者均需进行手术干预[3], 而近年来有学者认为，对于活动要求高的患者，手术指征还要进一步放宽[4-5]。随着肩关节镜微创技术的成熟，关节镜下的缝合技术不断创新发展和广泛应用，全关节镜下治疗肱骨大结节骨折成为现实[6-7]。我们自2013年7月～2014年12月应用肩关节镜下缝合桥固定术治疗肱骨大结节骨折20例，随访9～18个月，取得良好的临床疗效，现报告如下。

1 材料和方法

1.1 一般资料纳入2013年7月～2014年12月，应用肩关节镜治疗肱骨大结节骨折患者20例,其中男性13例，女性7例,年龄27～45岁,平均35.1岁，致伤原因:摔伤13例,车祸3例,重物砸伤4例。所有患者术前均有疼痛及外展、前屈、旋转功能障碍，排除神经损伤。术前经X线及CT示肱骨大结节骨折块移位均超过5mm(图1)，其中8例伴盂肱关节前脱位。

1.2 手术方法所有手术均由同一组医师完成，麻醉方式选用全身麻醉加臂丛麻醉，体位采用沙滩椅位。术前标记出骨性标志并确定肩关节镜穿刺点，术中维持患者收缩压90～100mmHg，灌注液中加入盐酸肾上腺素(浓度为1:106)，保证术中视野清晰。从肩关节后方常规入路置入关节镜，同时建立肩关节前侧入路、肩峰下外侧入路，顺序探查盂肱关节、盂唇、肩袖、肱二头肌长头腱、盂肱韧带、肩胛下肌腱等结构，然后将关节镜置入肩峰下间隙，探查肩峰下表面、肩峰前后缘、三角肌下间隙，观察肩袖、大结节骨折位置情况。

根据关节镜术中所见，首先处理合损伤：对其中6例合并Bankart损伤者，建立前下入口，分离松解撕裂的盂唇，骨锉磨削骨皮质，使之新鲜化，植入锚钉修复损伤的盂唇，合并前方关节囊撕裂损伤者同时予以修复；2例肱二头肌长头肌腱在结节间沟脱位，切断肱二头肌长头止点并固定于肱骨近端；2例合并SLAP损伤，建立前外上入路，2枚锚钉固定肱二头肌长头腱止点的前后盂唇，收紧后固定；3例患者有游离的小骨折块给予取出，避免形成游离体，影响关节功能；对于14例发现存在肩峰撞击征象及明显撞击因素的患者(图2)，给予肩峰下清理术或加以必要的肩峰成形术。

骨折复位缝合桥固定术：清理骨折断端的肌纤维组织、滑膜组织及血肿血块，抓钳抓持骨折块牵拉复位(图3)，用1.5mm克氏针经皮固定，经肩峰下外侧入路在大结节骨折端靠近肱骨头拧入2枚Healix锚钉作为内排锚钉(图4)，每隔5mm将锚钉尾端的缝线从肩袖分出至肩峰下间隙，并打结固定，将内排缝线交叉后穿入2枚Versaloc无结锚钉作为缝合桥外排，关节镜下定位后将外排锚钉置入骨折端远端1cm的肱骨上，收紧缝线后将Versaloc锁紧，拔出克氏针，探钩探查骨折块解剖复位、固定牢固(图5)，活动肩关节骨折块稳定。

如患者伴有盂肱关节完全脱位予以手法复位，伤后15天内进行手术治疗；如术中发现有软组织挛缩，可用射频适当松解后试行复位；如骨折断端过于陈旧，软组织挛缩经松解后仍无法复位，则须视情况将断端足印区进行适当内移；如遇到骨折块较大，可增加骨折端远侧开口将骨折完全覆盖后锁紧。如肱骨大结节骨折伴有部分肩袖撕裂，将骨折复位后，肩袖连同大结节骨折块一同缝合，覆盖固定于足印区。

1.3 术后处理术后拍片复查，予以外展前屈位固定3周(使用肩关节外展垫维持肩关节外展30°略前屈位)，术后1周开始肩关节被动内旋外旋外展锻炼。3周后开始主动ROM锻炼,包括主动钟摆及圆锥运动，术后6周复查CT及X线，视骨折愈合情况，制定个体化康复锻炼计划，逐步增大主动活动范围至正常。

1.4 评价方法术后及复查时拍摄肩关节X线及CT评价骨折复位及愈合情况。以ASES评分系统、SST评分系统和UCLA评分系统评估肩关节功能。按UCLA评分标准评估临床疗效：34～35分为优，28～33分为良，21～27分为可，0～20分为差。

2 结果

2.1 影像学结果 20例患者术后伤口均获得一期愈合，无感染及其他并发症，除1例患者因术后返回外地家中联系方式更换而失访外，其余19例患者获9～18月(平均11.5个月)随访。至末次随访时，肩关节CT三维重建检查显示：19例患者骨折处均获得解剖复位，骨性愈合，见图6。

2.2 肩关节功能评分结果至末次随访时，肩关节活动方面4例患者存在轻微外旋受限，2例患者外展活动轻度受限。根据术后UCLA评分评价临床疗效：优13例，良6例，优良率100%，患者满意度高。通过比较术前与术后的ASES、ULCA、SST评分，术后肩关节功能优于术前(P<0.05)，见表1。

图1 术前CT三维重建可见大结节撕脱性骨折

Figure1PreoperativeCT3Dreconstructionshowedalargetuberosityavulsionfracture;

图2 镜下可见典型的肩峰撞击综合征象Figure 2 The typical syndrome of acromion impingement;

图3镜下发现游离骨块，对骨折断端新鲜化处理，恢复其解剖位置

Figure3Freebonemasswasfoundunderthemicroscope,andthefracturesitewastreatedwithfreshtreatmentandtheanatomicalpositionwasrestored

图4 打入内排锚钉Figure 4 Entering the inner row anchor pin

图5 探钩探查骨折块解剖复位、固定牢固

Figure5Thefractureblocks,anatomicalreductionandfirmfixation;

3 讨论

肱骨大结节是肩袖肌群(冈上肌、冈下肌、小圆肌)的附着点，该部位的骨折通常伴随肩袖损伤，且因受肩袖的牵拉，骨折块常发生移位。目前肱骨大结节骨折的治疗方法多为开放手术，如：螺钉、空心钉、钢板内固定，缝线缝合等[8-10]。而对于大结节骨折片较薄、小或多块、骨质疏松等情况，依靠螺钉固定会导致固定不可靠或复位不全，在肩袖牵拉作用下将导致手术复位失败；钢板内固定采用“跨越”压迫固定,会造成肩峰下间隙缩小，术后易造成肩峰撞击征；王永[11]应用多根缝线张力带经骨隧道固定方法治疗大结节骨折,因缝线较细，术后功能锻炼时可能出现缝线在骨隧道的磨擦断裂致固定失败。Kim等[12]在开放术式中使用双排锚钉缝合桥固定术治疗肱骨大结节骨折，认为缝合桥技术的有效范围可覆盖全部的损伤区域，术后骨折块稳定性好。但开放手术对周围组织的创伤较大，术中难以探查肩峰下间隙、盂肱关节内结构的损伤情况，容易发生漏诊漏治。随后有学者尝试使用关节镜技术，均取得了良好的临床疗效[13-17]。最近多位学者使用不同锚钉固定大结节的生物力学研究也证实了这个观点[18-21]。

图6 术后CT 三维重建可见大结节解剖复位

Figure6ThreedimensionalreconstructionofCTrevealedalargenodulewithanatomicreduction

Table1ComparisonofASES,ULCA,andSSTscoresbetweenpreoperativeandpostoperative

评分量表ASES评分UCLA评分SST评分术前46.8±3.5315.3±2.454.1±0.97术后91.2±2.4433.1±1.489.0±0.65t-51.108-26.519-21.466P<0.05<0.05<0.05

近来，随着肩关节镜技术在治疗肩关节脱位及肩袖损伤等疾病中的广泛应用，肩关节镜可以对肱骨大结节骨折及其合并损伤进行明确的诊断和处理。本研究采用全关节镜下手术治疗肱骨大结节骨折,因关节镜直视和放大作用，所有骨折块能得到良好的解剖复位[22]，内排采用的锚钉为4.5mm复合螺纹缝线骨锚钉(Healix)，该锚钉同时具有皮质骨松质骨固定功能，可获得极大的把持力，不易被拔出，术中锚钉穿过肩袖，植入肱骨头内，能最大限度的减小因骨质疏松导致锚钉松动或拔出的风险，内排锚钉缝合后缝线交叉固定复位的大结节骨折块，在外排采用Versaloc无结锚钉固定，收紧锚钉缝线，将骨折块同肩袖固定在缝合桥下，使骨折断端紧密接触，增加骨折复位的稳定性，增大接触面积，促进骨折愈合，而且肩关节镜下手术切口小,软组织剥离少,软组织创伤小。本研究中所有患者均于术后1周开始进行肩关节功能锻炼，并逐渐增加锻炼强度，经过最长18个月随访，肩关节功能逐渐恢复，未出现骨折块移位、固定失败等问题。

我们认为在治疗时要注意以下几点：①锚钉固定的纵轴方向与缝合桥牵拉方向的角度在90°时最为稳定；因此，固定时锚钉进钉方向与肱骨轴线方向接近90°，否则易导致锚钉拔出。②外排锚钉固定时要定位准确，如偏移造成覆盖骨折区受力不均。③预防腋神经损伤。④缝合桥固定术具有一定的局限性，在固定较厚较大的骨折块时稳定下降，术后骨折可能移位；因此，在应用的时候要选择合适的适应证。