凶险性前置胎盘伴胎盘植入术中、术后不同止血方式比较*

李 荣，卢余莉

湖北省仙桃市第一人民医院 妇产科(仙桃 433000)

前置胎盘(placenta previa，PP)是指妊娠28周以后，胎盘附着于子宫下段甚至到达胎盘下缘或覆盖宫颈内口，低于胎盘先露部，根据胎盘组织与宫颈内口的关系分为完全性PP(中央性PP)、部分性PP和边缘性PP，因PP可导致妊娠期和分娩中出血，属产科急重症，一经确诊需提高警惕[1]。随着人们对PP认识的不断深化，1992年日本学者Chattopadhyay等首先提出凶险性前置胎盘(pernicious placenta previa，PPP)概念，认为既往有剖宫产史，而本次妊娠为前置胎盘，且胎盘附着于子宫瘢痕处为PPP患者。PPP患者常合并胎盘植入，术中出现难以控制的大出血及继发休克风险均显著增高，围手术期死亡率高[2-3]。近年来我国“二胎政策”开放，出现PPP的概率增高，尽早诊断、积极采取术中止血是保障孕妇围手术期健康的关键[4]。本研究通过回顾分析仙桃市第一人民医院收治的65例PPP患者剖宫产术中、术后采取的止血措施，比较不同止血方式的优劣，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2014年3月至2017年3月仙桃市第一人民医院收治的65例诊断为PPP患者为研究对象，纳入标准：1)PPP诊断标准参照谢幸、苟文丽主编的《妇产科学》第8版[5]及中华医学会妇产科学分会产科学组2013年拟定相关诊断标准[6]：①既往剖宫产史；②妊娠28周后，经阴道超声、B超检查证实胎盘仍附着于子宫下段，覆盖子宫颈内口；③胎盘附着于原子宫瘢痕处；④均经术中证实为PPP。2)胎盘植入诊断标准由产科学组2013年拟定标准，且患者经检查显示胎盘植入但没有胎盘穿透。3)患者均经术中、术后病理证实。排除标准：1)造影剂过敏者；2)合并甲状腺功能亢进者；3)合并凝血功能障碍、肝肾功能障碍者；4)合并周围血管性疾病、大动脉炎、血液系统疾病、出血性疾病等。根据止血方法的不同分为球囊压迫止血组(n=45)和动脉栓塞组(n=20)。球囊压迫组患者年龄23～42(32.6±4.5)岁；孕周33～36(34.4±3.5)周；既往剖宫产次数1～2(1.3±0.1)次；胎盘植入面积≥50%者10例。动脉栓塞组年龄22～41(33.5±4.7)岁；孕周33～36(34.8±3.6)周；既往剖宫产次数1～2(1.3±0.2)次；胎盘植入面积≥50%者8例。两组患者年龄、孕周、既往剖宫产次数、胎盘植入面积等一般资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

患者均为择期手术或病情加重后手术，患者术前均纠正贫血，完善各种血常规、心电图、肝肾功能检查，评估患者全身状况，并充分评估胎盘植入情况，积极备血。两组患者均采用剖宫产，术前建立良好的静脉通路，开腹后再次行风险评估，如进腹困难，注意避免膀胱及肠道损伤，可将膀胱内充盈生理盐水以明确膀胱界限，开腹后仔细检查子宫形态、子宫下段情况，若子宫下段菲薄或大面积血管怒张，尽量下推膀胱反折腹膜，避免大出血切除子宫时误伤膀胱。术中尽量避开胎盘取出胎儿，减少胎儿失血，随后仔细探查胎盘附着部位，充分评估胎盘植入面积，子宫壁厚薄、胎盘穿透情况，子宫收缩情况及术中出血量，如短时间内大出血(数分钟内出血>2 000 mL)，应立即行子宫切除术。本研究中患者术中出血量未达2 000 mL，故均采用非子宫切除止血方式。

1.2.1 球囊压迫止血组 予以宫腔内球囊压迫止血，如出血不多，止血方式可循序渐进，采用宫腔填塞、8字缝合、Blynch缝合、宫腔镜下电凝止血等传统止血方式。如仍有活动性出血，医师可采用宫腔内球囊压迫止血，对宫颈口较紧者，选择18号导尿管；宫颈口较松者，选择10号导尿管，导尿管置于宫腔后，缓慢向球囊内注射灭菌生理盐水，观察患者下腹胀痛程度，于球囊压迫止血6～8 h抽液1/2减压，观察宫腔出血情况，如不再出血，则取出球囊;若抽液减压后宫腔内仍出血，则再次注射至初始剂量，12～24 h后再抽液减压，决定是否取出球囊。

1.2.2 动脉栓塞组 予以子宫动脉栓塞术治疗，患者均进行剖宫产，术中予以宫腔填塞、8字缝合、Blynch缝合、宫腔镜下等止血方式，具体方式如下：患者行局部麻醉，由介入科医师行双侧腹股沟区消毒，使用Seldinger技术穿刺股动脉，经导丝进入5F血管鞘，使用飞利浦平板血管机低辐射剂量模式，采用间断透视监视方式，分别沿双侧股动脉血管鞘置入5 F单弯导管至双侧子宫动脉起始部，注入少量造影剂，明确导管头位置，明胶海绵颗粒与造影剂混合栓塞子宫动脉，栓塞结束后，将导管头退回至双侧髂内动脉主干内，进行数字血管造影DSA证实双侧子宫动脉栓塞是否满意，检测无造影剂溢出、阴道无出血后，退出所有器械，对双侧股动脉压迫止血。

1.3 观察指标

记录两组患者产后出血情况，包括术中出血量、产后2 h出血量、产后24 h出血量。术中，产后2 h、24 h出血量评估均采用称量法，术中出血量：在剖宫产术中吸完羊水后更换负压吸引器，缝合伤口后，将患者出血时浸透的消毒单、敷料等进行称重，所得质量减去术前所称质量，以血液比重1.05 g换算为1 mL出血量。在胎儿娩出后2 h为一个时间点，胎儿娩出24 h为一个时间点，分别进行血敷料称重，计算出血量。术后统计两组患者手术时间、红细胞悬浮液输入量、住院时间等，并记录两组患者子宫切除率及DIC等并发症发生率。住院期间，记录两组患者感染、子宫动脉损伤、恶露异常发生率，并评估新生儿Apgar评分。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件进行数据处理，定性资料比较采用例数(%)描述，组间比较采用2检验或Fisher确切概率法；定量资料以均数±标准差描述，组间比较采用t检验，检验水准ɑ除特别说明外均设定为0.05。

2 结果

2.1 两组患者止血效果评价

球囊压迫止血组术中出血量(674.8±134.7)mL、产后2 h出血量(351.4±57.2)mL、产后24 h出血量(707.8±113.6)mL均明显高于动脉栓塞组术中出血量(452.3±90.5)mL、产后2 h出血量(212.7±36.5)mL、产后24 h出血量(584.7±216.9)mL，差异均有统计学意义(P<0.05)(表1)。

表1 两组患者止血效果评价

2.2 两组患者手术及住院情况比较

球囊压迫止血组手术时间、红细胞悬浮液输入量依次为(126.7±24.3)min、(10.6±2.1)U，均明显高于动脉栓塞组手术时间(86.4±17.2)min、红细胞悬浮液输入量(5.4±1.3)U，差异均有统计学意义(P<0.05)；球囊压迫止血组住院时间(8.5±1.6)d与动脉栓塞组住院时间(8.3±1.5)d比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表2)。

表2 两组患者手术及住院情况比较

2.3 两组患者子宫切除率及并发症发生情况比较

球囊压迫止血组患者中子宫切出1例，切除率2.2%(1/45)；动脉栓塞组患者中无子宫切除，组间比较，差异无统计学意义(P>0.05)。两组患者中均无DIC发生。

2.4 两组母婴结局比较

术后，球囊压迫止血组患者感染3例、恶露异常1例，动脉栓塞组患者感染仅1例，两组患者感染、恶露异常发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；球囊压迫止血组新生儿Apgar评分为(9.6±0.2)分，与动脉栓塞组新生儿Apgar评分(9.7±0.2)分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组患者均未出现子宫动脉损伤(表3)。

表3 两组母婴结局比较

注：*为Fisher确切概率法比较结果

3 讨论

PPP的高危因素主要包括剖宫产、人工流产、刮宫操作和多胎妊娠等，其具体病因目前尚未明确[7]。有研究[8-9]认为，子宫下段的瘢痕可释放出炎性因子，引起胎盘在子宫下段着床；另有研究[10-11]认为，原本种植在子宫下段的胎盘，因子宫下段瘢痕处异常分化发育，导致随妊娠进展向上迁移能力下降，继而导致胎盘在妊娠足月后仍附着于宫颈内口，从而增加前置胎盘风险。PPP是胎盘植入的高危因素，一般认为是蜕膜发育不良及过度的滋养细胞侵袭所致，患者剖宫产术后切口子宫内膜受损，瘢痕愈合不良，绒毛及胎盘为吸收营养侵入肌层，甚至浆层，形成胎盘植入，随着剖宫产次数增加，其瘢痕形成加重，胎盘植入的发生率亦显著增加[12]。相关研究[13-14]报道，PPP患者合并胎盘植入风险高达50%，极大增加了孕产妇围手术期出血，凝血功能异常，子宫、膀胱、肠道损伤及死亡率等，因此产前予以明确诊断、术中正确处理是保证PPP伴胎盘植入患者母婴安全的关键。

因胎盘植入子宫肌层甚至穿透子宫肌层到达膀胱，子宫及周围血管异常增生，切除子宫难度较大，其术中大出血风险最高，产科医师通常在保守治疗与切除子宫二者间抉择，如何有效降低术中出血，避免难治性产科出血一直是产科关注热点[15]。目前产科止血方案较多，较为常见的方法包括子宫外压迫止血、止血带捆绑下子宫下段环形蝶式缝扎、宫腔球囊压迫、髂内动脉栓塞术、子宫动脉栓塞术等[16]。因子宫体部血供主要来自子宫动脉上行支，在实行常规按摩子宫、宫腔填塞纱条、补丁法等常规止血方法无效时，结扎子宫动脉上行支可显著减少子宫血供，且介入栓塞法可重复多次使用，对机体创伤较小，故仙桃市第一人民医院主要采用子宫动脉栓塞予以止血。因PPP合并胎盘植入例数较为少见，宫腔球囊压迫约10～15例/年，子宫动脉栓塞约5～8例/年，为比较不同止血术式的止血疗效，选取仙桃市第一人民医院较为常见的两种术式进行比较。本研究结果显示，宫腔球囊压迫止血组术中出血量、产后2 h出血量、产后24 h出血量均显著高于动脉栓塞组，分析原因，与球囊使用材料及部位有关，Baki球囊是FDA唯一认证的产品，广大医院使用受限，而医院自制球囊、国产球囊紧密效果不佳，且球囊压迫主要作用于子宫下段，对于植入子宫前壁或近宫底部的胎盘植入者压迫止血效果不佳，对宫颈松弛、宫口大开的患者，球囊还具有脱落风险，无法达到对植入宫体处的胎盘剥离面压迫止血目的[17]。另外，动脉栓塞采用的是Seldinger技术穿刺股动脉，能快速堵塞出血管，对残留部分局部缝扎止血。对高危孕妇，为减少不必要损伤，剖宫产前行股动脉预置管，一般在常规止血方法无效后再采取动脉栓塞术，在胎儿娩出后实施子宫动脉栓塞术，在剖宫产术时已尽量清除植入的胎盘组织，防止胎盘剥离时大量血窦暴露，保证胎盘在短时间内迅速发生坏死、变性，故动脉栓塞术的患者术中、术后出血量均小于球囊压迫组。本研究还显示球囊压迫止血组手术时间、红细胞悬浮液输入量均显著高于动脉栓塞组，但两组住院时间比较，差异无统计学意义，系动脉栓塞术的性质决定，采用Seldinger技术穿刺股动脉，可以立即阻塞血管，一般不超过1 h，随后处理胎盘，在阻塞过程中无需观察出血量，而球囊压迫止血需持续、不间断观察，耗时较长，其出血量较多导致产妇需注入较多的红细胞悬浮液。从整体角度分析，产妇失血量一旦超出所能承受的范围，需立即采取其他止血措施，最大程度减少对产妇的损害。子宫切除率、DIC发生率比较，差异无统计学意义，表明两种止血方式均可用于临床，具有良好的止血效果，动脉栓塞术并不能完全取缔球囊压迫止血法。研究还比较了两组患者感染、恶露异常发生率及新生儿Apgar评分，差异均无统计学意义，婴儿均顺利生产，未出现围新生儿期死亡病例。但球囊压迫止血组患者出现1例子宫切除，系术中胎盘剥离面血窦开放，广泛渗血，同时子宫下段收缩欠佳，出血凶猛，与患者家属商讨后行子宫切除术，术后恢复较好，母婴安全，证明球囊压迫止血可用于产科产妇止血方案中。

综上所述，宫腔球囊压迫止血、子宫动脉栓塞等止血方式均可有效抑制PPP伴胎盘植入患者术中、术后出血情况，减少患者围生产期并发症发生情况，保障母婴安全，但子宫动脉栓塞术较宫腔球囊压迫止血法更快速，且能减少不必要的输血。PPP伴胎盘植入者，术前需慎重评估胎盘植入情况，重视产后恢复，对技术力量薄弱的医院，为保障母婴安全、避免子宫切除，应提前送往上级医院，最大程度保证产妇生活质量。