中西医结合治疗重度颅脑损伤32例*

郑慧军，曹 勇，刘 彪，谢 磊，胡 森

(1.河南省中医院神经外科，河南 郑州450002 ； 2.河南中医药大学基础医学院，河南 郑州 450046)

重型颅脑损伤具有较高的致死率和致残率[1]，这是由于脑组织损伤、岀血及脑水肿发生，引起脑组织缺血、缺氧，而缺血缺氧又会进一步加重水肿和微循环障碍，导致脑组织变性、坏死和患者死亡[2]。近年来中医学在治疗重型颅脑损伤方面取得了很大进展。中医学认为：瘀血内阻是颅脑损伤的基本病因和病理改变。活血化瘀治疗即通过药物起到通畅血脉、消散瘀滞的作用，针对颅脑损伤则主要发挥加速血肿吸收、减轻脑水肿的作用[3-4]。目前仍缺乏系统、规范的中西医结合综合治疗方案对临床进行指导。探索一套及时、有效、规范、廉价的中西结合的综合治疗方案应用于临床，降低重型颅脑损伤死亡率、致残率，提高患者生存质量，减轻社会经济负担，尤为迫切，意义重大。2014年10月-2016年9月，笔者采用中西医结合治疗重度颅脑损伤32例，总结报道如下。

1 一般资料

选择河南省中医院神经外科收治的的重度颅脑损伤患者64例，按1∶1的比例分为治疗组和对照组。治疗组32例，男17例，女15例；年龄平均(37.75±8.07)岁；病程平均(29.5±8.1) d。格拉斯哥昏迷指数(GCS)平均(6.7±1.3)分；脑挫伤合并颅内血肿20例，原发性脑干损伤2例，额颞叶挫裂伤8例，弥漫性脑挫伤2例。对照组32例，男19例，女13例；年龄平均(36.69±7.97)岁；病程平均(32.3±8.4) d。GCS评分平均(6.8±1.2)分；脑挫伤合并颅内血肿18例，原发性脑干损伤3例，额颞叶挫裂伤7例，弥漫性脑挫伤4例。两组一般资料对比，差别无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 诊断标准

2.1 西医诊断标准

按照参考文献[5]的标准。①GCS评分3～8分；②临床表现有偏瘫失语或四肢瘫，或脑疝，有生命体征的改变；③CT检查有蛛网膜下腔出血及颅内散在血肿或血肿>30 mL，环池变窄或脑部中线结构移位大于1cm者。

2.2 中医诊断标准

按照《中医病证诊疗全书》[6]和《中西医临床·脑伤科学》[7]的标准。主要为瘀阻清窍、痰迷清窍两证。瘀阻清窍证：主要表现为神昏谵语或昏迷不醒，或出现中间清醒期再陷入昏迷、瞳孔散大、四肢强直、双手紧固，或软瘫乏力、二便失禁，舌紫暗，脉弦而缓。痰迷清窍证：昏愤迷蒙、面色晦滞、瞳孔散大、气紧气促、喘急疾鸣，或呕吐疾涎；言语不清或无言语，或躁动不安、二便失禁；舌苔白腻，脉沉且滑。

3 试验病例标准

3.1 纳入病例标准

①年龄在18～60岁之间；②无重要脏器如心、肝、脾、肾合并损伤及躯干、四肢骨折者；③伤后24 h内入院，生命体征相对平稳；④符合脑挫伤及闭合性颅脑损伤的诊断标准；⑤入院已行CT检查，确诊有颅脑损伤者。

3.2 排除病例标准

①无明确的颅脑外伤史；②伤后3 d内死亡者；③颅脑外伤史超过3周者；④伴有严重胸腹部及四肢损伤，或合并有肝、肾及内分泌系统、造血系统等严重疾病、妊娠期和哺乳期疾病、精神病。

4 治疗方法

对照组给予西医综合治疗，昏迷时间长或误吸比较严重者，常规行气管切开术；有手术指征者常规行开颅去骨瓣减压血肿清除术；给予甘露醇250 mL，静脉点滴，6 h 1次；注射用头孢他啶(海南海灵化学制药有限公司生产，国药准字H20023524，2.0 g)，每12 h 1次；尼莫地平注射液(山东新华制药股份有限公司生产，国药准字H10950302，50 mL：10 mg)48 mL合9 g/L氯化钠注射液48 mL，2 mL/h，静脉泵入；小牛血清去蛋白注射液(锦州奥鸿药业有限公司生产，国药准字H20000202，5 mL：0.2 g)，1 200 mg，静脉点滴。注射用奥美拉唑钠(江苏吴中有限公司生产，国药准字H20010183，40 mg)，1次40 mg，1 d 1次，静脉注射。

治疗组在对照组的治疗基础上给予中医学“三位一体”综合治疗方案。①醒神活血通腑方胃管饲入。药物组成：白芷15 g，石菖蒲30 g，川芎12 g，红景天15 g，白茅根30 g，葛根30 g，酒大黄15 g，黄芩10 g，生大黄(后下)18 g，厚朴12 g，陈皮10 g。加减：呃逆者，加丁香、柿蒂；发热者，加知母、石膏；惊厥者，加钩藤、蝉蜕。方法：在患者入院后或手术后能听见胃肠蠕动音(一般为24 h或48 h内)置入胃管。中药经河南中医药大学第二临床医学院中药房煎煮，加入适量(以完全浸没药材为度)冷水浸泡。每次50 mL，1 d 3次胃管饲入，连服4周。②针刺治疗。主穴：水沟、素髎、风池、四神聪、天突、双内关、中脘、天枢、足三里、后合谷穴(第1、2掌骨连接处之前缘)透后溪、涌泉、中冲。操作方法：常规消毒皮肤，采用托尼牌无菌针灸针(苏州医疗用品有限公司生产)，先刺双侧内关穴，直刺 1.5～2寸，采用提插捻转相结合的泻法，施手法1 min，继刺水沟穴，用雀啄手法，向鼻中隔方向斜刺 0.5～1寸，至眼球湿润或流泪为度，再刺三阴交，沿胫骨后缘与皮肤呈45°角斜刺 1.5～2寸，用提插补法，以肢体及手指抽动 2～3次为度，中脘、足三里、天枢穴给予常规针刺，得气后给予小幅度提插捻转，平补平泻，天突穴朝胸骨柄方向施针，涌泉穴直刺1.5～2寸，给予强刺激，观察患者下肢抖动为度。每日针刺2次，持续20 min，10 d为1个疗程。③早期康复锻炼。方法：由经过专业训练的康复治疗师进行一对一的系统康复训练。对昏迷的患者进行正确的姿位摆放和被动关节活动，双下肢气压治疗，声、光、音乐等综合刺激；对于意识恢复的患者，给予翻身训练、站立训练、俯卧位训练等，后期进行日常生活能力的训练。0.5 h/次，2次/d。两组均以10 d为1个疗程，治疗3个疗程后判定疗效。

5 疗效判定标准

统计治疗后两组患者的苏醒率。苏醒率=观察期间GCS评分>8分的患者/所在治疗组总人数×100%。显效：苏醒且无神经功能缺损者。有效：苏醒且伴神经功能缺损者。无效：未苏醒者。有效率=(总病例数-无效病例数)÷总病例数×l00%。对患者的GCS[8]评分进行统计，评分愈高，预后越好。

6 统计学方法

7 结 果

7.1 两组疗效对比

见表1。两组对比，经Ridit分析，u=2.22，P<0.05，差别有统计学意义。

表1 两组重度颅脑损伤患者疗效对比

7.2 两组治疗前、后GCS评分对比

见表2。

表2 两组重度颅脑损伤患者治疗前、后GCS评分对比 分，

注：与同组治疗前对比，**P<0.01；与对照组治疗后对比，##P<0.01

7.3 两组治疗后苏醒率对比

见表3。两组对比，经Ridit分析，u=2.16，P<0.05，差别有统计学意义。

表3 两组重度颅脑损伤患者治疗后苏醒率对比

8 讨 论

目前国内外关于重型颅脑损伤的治疗仍然为传统西医综合治疗为主，尽管传统外科开颅手术和药物治疗能挽救不少严重颅脑创伤患者的生命，但仍然无法阻断颅脑创伤后早期和围手术期各种神经细胞损害因子导致的继发性脑神经元凋亡和死亡等病理过程。因此，颅脑损伤的救治策略不断拓展，近年来不断有关于辅以中医中药治疗、物理治疗的报道，也取得较好的疗效，其中主要包括中药治疗、针灸治疗、早期的康复治疗等。

早期的针刺治疗可以调节重度颅脑损伤患者神经-内分泌系统，改善患者血流动力学[9]，降低脑脊液中炎性细胞因子白细胞介素、可溶性细胞黏附分子含量，从而减轻与细胞因子表达水平上调相关的炎症反应所介导的脑组织损伤。针刺还能促进患者清醒，改善脑组织氧代谢，延缓并减轻脑水肿形成和发展，促进脑损伤区神经元形成新的功能突触与神经环路，代偿受损的功能[10]。

早期的康复治疗可以促使神经细胞恢复，通过促进脑的可塑性及脑功能重组发挥早期的促醒作用。神经系统具有功能重塑的可能性[11]，有文献[12]认为：在适当条件下进行有效康复治疗颅脑损伤患者，可促进病损周围细胞进行重组代偿，促进中枢神经系统功能部分恢复。临床治疗颅脑损伤造成的执行功能缺损主要采用康复训练疗法[13]。早期的康复治疗可使损伤后的一些病变发生逆转，使患者的神经功能及早进入良性循环，不仅提高了成活率，还可发挥残存功能，最大限度地恢复生活自理能力。

但是上述的治疗方法既往研究中均为单独使用，未能形成整套方案。治疗方案不系统、不规范可导致不同患者治疗效果的差别，严重影响了中医药、针灸治疗、早期康复治疗在重型颅脑损伤救治方面的优势的正常发挥。目前尚未见到关于上述3种治疗方法相结合治疗重型颅脑损伤的报道。三位一体方案是在继承和发扬本院中医脑病专科治疗重型颅脑损伤的大量经验基础上提出的一种综合治疗方案，是将中药醒脑开窍治疗、针灸治疗、早期功能康复治疗3种治疗手段融为一体，即脑病专科的经验方醒神活血通腑方辨证加减，加上特色的针灸技术、早期康复锻炼等综合治疗达到醒神开窍、活血通腑，进而有效治疗重型颅脑损伤。

醒神活血通腑方的组方特色是在醒脑活血的基础上运用了下法。下法可以增强胃肠蠕动，把体内毒性产物清除掉，还可以进一步改善脑部的血液循环，减轻脑水肿。因为肺与大肠相表里，所以下法可以宣肺气，改善肺部的通气功能，纠正全身及局部缺氧状态，从而改善脑供血，达到醒神开窍的目的。

醒神开窍针刺疗法由本院针灸科主任所创，针刺人中、素髎醒脑开窍，配合中脘、天枢、足三里突出了“脑肠同治原则”。中医学认为：脑外伤，气血瘀阻，元神受损，气机不畅，清气不升，浊阴不降，导致脾胃功能受损从而出现脾胃病变，脾胃病变又可进一步加重颅脑损伤，故在治疗脑损伤的同时不忘调理脾胃。配合涌泉穴可交通阴阳气血，因涌泉穴是足少阴肾经之井穴，乃经气流行之处。肾为先天之本，主骨，而脑又为髓之海，肾精充则髓海旺。针刺涌泉穴具有调精益髓、健骨益志醒脑开窍的功能，突出了“上病下治”的治疗原则。该针法操作方便，疗效确切。

早期进行康复锻炼，一方面可以避免患者因长时间卧床不动而造成的健侧肢体萎缩或肢体僵硬、下肢深静脉血栓、坠积性肺炎等不良反应的发生；另一方面及早对患者进行康复训练可以对患者各个部位的神经进行有效的刺激，以充分调动脑细胞的兴奋性、可塑性，从而实现神经细胞的进一步修复。

综上，笔者提出了“三位一体”的综合治疗方案的理念，为重型颅脑损伤的早期中药治疗、针灸治疗及康复治疗的规范化、系统化提供理论依据和临床实践的验证。