2015-2016年门诊处方点评结果分析

张志强

（北京市丰台区铁营医院 药剂科，北京 100074）

0 引言

为了提高我国的合理用药水平，卫生部于2007年颁布了《处方管理办法》(第53号令)[1]，提出了医疗机构应当建立处方点评制度，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合

理处方，对不合理用药及时予以干预。根据2010年2月10日卫生部印发的《医院处方点评管理规范(试行)》[2]通知，我院药剂科成立处方点评小组，由科室人员分成四组，每组成员由主管药师和初级药师组成，每月轮流对门诊处方进行点评。现对我院2015年1月至2016年12月门诊处方2400张进行回顾性统计分析。

1 资料与方法

1.1 临床资料

根据《医院处方点评管理规范(试行)》的规定，满足该规范对处方抽样率的要求，每月从医院HIS系统自动随机筛选门诊处方100张进行点评。抽取2015年1月至2016年12月门诊处方2400张(不包含急诊处方、住医院医嘱和麻醉、精神药品处方)，处方样本涵盖门诊各科室，具代表性。由科室人员对门诊处方进行点评。

1.2 方法

通过逐张审查的方式，参考《新编药物学》(第17版)[3]《临床合理用药指导》[4]《国家抗微生物治疗指南》[5]，根据医院内部HIS系统生成的《处方点评工作表》，利用Excel 2003软件对数据进行分类汇总，对处方的不合理情况进行点评分析。

2 结果

2.1 门诊处方合理用药指标统计

根据《医院处方点评管理规范(试行)》的要求，抽取2015年1月至2016年12月门诊处方2400张，合理处方2092张（占87.17%）。对处方中点评的基本指标进行了统计，情况见表1。

表1 处方点评基本指标情况

2.2 不合理处方类型分布

2400张门诊处方中，筛选出不合理处方308张，占抽查处方总数的12.83%。没有处方存在两处不合理的问题。不合理处方涉及问题为临床诊断书写不全的处方64张（占20.78%）、未按照抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方48张（占15.58%）、药品用法用量不适宜的处方112张（占36.36%），重复用药处方28张（占9.10%），门诊处方超过7日用量未注明理由的处方56张（占18.18%），结果见表2。

表2 门诊处方点评结果分析

3 讨论

3.1 处方基本情况

①平均每张处方用药品种数：在我院抽查的2400张处方中，合理处方占87.17%，未达到卫生部规定的关于二级综合医院处方合格率≥90%的要求。分析原因可能为个别医生未严格执行处方管理办法的规定，药师审核处方也存在麻痹大意心理，药师在调剂药品时，发现问题未及时与临床医师进行沟通，提高处方的合格率；平均每张处方用药品种数平均为2.6种，符合WHO制定的发展中国家医疗机构门诊处方平均用药品种数1.6-2.8种的要求；国家基本药物使用率为82%，低于WHO关于发展中国家基本药物使用率为86%-88%的要求；抗菌药物使用率为10.42%，符合二级综合医院门诊患者抗菌药物使用率≤20%的要求；注射剂使用率为18%，高于WHO关于注射剂使用率为13.40%-24.10%的要求，所以加强对注射剂的应用管理，遵循“能口服不肌内注射，能肌内注射不静脉滴注”的原则，以降低不良反应发生率。②药品通用名使用率：我院从2000年开始采用电子处方，医院HIS系统按照要求预先设置好处方格式，药品名称统一采用通用名，所以我院药品通用名的使用率达100%。

3.2 不合理处方

本次不合理处方主要分为五类：临床诊断书写不全、抗菌药品选用不适宜、药品用法用量不适宜、重复用药、门诊处方超过7日用量未注明理由。

（1）临床诊断书写不全：处方开具的药品与临床诊断不符。如：某门诊患者，医师诊断糖尿病、高血压，开具药品云南白药膏、阿卡波糖片、硝苯地平控释片。云南白药膏适应症为跌打损伤，淤血肿痛，风湿疼痛，与临床诊断不符。

（2）在不规范处方中，未按照抗菌药物：临床应用管理规定开具抗菌药物的处方占不合理处方数的15.58%，这类处方多见于小儿科开具的处方，无感染指征开具抗菌药物，如1周岁的患儿医师诊断上呼吸道感染，使用头孢克洛干混悬剂，根据《抗菌药物临床应用指导原则》(2015版)，急性上呼吸道感染多由鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、腺病毒所致，有时也由肠道病毒所致，病程多为自限性，一般不需要使用抗生素。

（3）用法用量不适宜：有的医师给患者开具硝苯地平控释片，只需要每天服用1次，而处方用法为每天2次；还有个别医师给肠胃炎的患者开具蒙脱石散，15g每天3次，己经超出药品说明书规定的剂量。

（4）重复用药：医师为诊断为急性上呼吸道感染的患者开具对乙酰氨基酚片和氨酚伪麻美芬片Ⅱ/氨麻苯美片。两种药物中均含有对乙酰氨基酚成分，同时服用造成在 24 小时内超过规定剂量的对乙酰氨基酚，有可能导致的严重肝损伤。

（5）门诊处方超过7日用量未注明理由：医师为一名28岁诊断为肠道菌群失调、消化不良的患者开具枸橼酸莫沙必利片（5 mg×24片），5 mg每日3次，2盒。

4 总结

我院为二级合格综合医院，老年慢性病患者居多，而且这部分患者长期服用药物。因此这类特殊病种的处方占比大，造成平均每张处方用药品种数较多。医院应该加强对门诊联合用药指征的监控。

（1）处方合格率：处方合格率2015年为85.38%，2016年为89.57%，合格率比上一年有所提高，但并未达到处方点评指标处方抽查合格率必须达到90%以上的要求。药师在调剂药品时，要做到事前审核干预，发现问题及时与临床医师进行沟通，提高处方的合格率。

随着医院信息化建设的发展，电子处方取代了原有的手写处方，原来经常出现的“处方前记、正文、后记内容缺项及医师不规范签名，未使用药品通用名”等不规范处方不再出现，药师调剂须进行核对及执行双签名也都得到非常好的执行。其中医师开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全占不合理处方数的20.78%，主要以体检、外伤、上感、发热待查、腹痛待查为多见，主要是医师对于临床诊断书写的不重视有关，在与临床医师沟通中发现也有的是接诊时无法确诊，待确诊后因工作繁忙，医师常忘记补充临床诊断。

（2）抗菌药物使用率：我院2016年大幅降低，达10.42%，低于卫生部《抗菌药物临床应用专项整治方案》[6]中要求的“医疗机构门诊患者抗菌药物处方比例不得超过20 %”的指标。对于门诊抗菌药物使用率出现大幅度下降，是因为 2016年医院组织全体医师进行了《抗菌药物临床应用指导原则》[7]的培训，指导医师合理使用抗菌药物。

在对门诊处方点评数据进行汇总过程中，发现我院门诊处方合理性有待提高。我院药剂科积极采取措施，在 2017年重新调整了科室的业务学习内容，由临床药师组织科室人员进行住院病历分析交流讨论会，针对病历的合理用药情况进行讨论，提出问题，科室人员按组进行资料收集、汇总，然后再进行讨论学习[8]。药师职称以上人员每月1次轮流组织用药交代及用药指导的学习及讨论，每周科室负责人到各个药房随机抽查科室人员相关的专业知识，努力提高药师们的职业技能。药剂科所有调剂药师都参与到处方点评工作中，促使科室人员提高审核处方的能力，尽量做到在调剂工作中进行事前审方、及时干预。医院也应加大对临床医师的培训及考核力度，临床药师可通过到临床科室开小会，面对面进行反馈，加强与临床医师的沟通，促进临床合理用药，提高医院整体医疗质量[9-10]。