不同时间权衡法测量健康效用值的实证研究※

周 挺 马爱霞 王璐颖

时间权衡法（Time trade-off,TTO）作为陈述偏好法的一种，由Torrance[1]于1976年提出，此后广泛应用于健康相关生命质量的直接测量，可得到0（代表死亡）到1（代表完全健康）之间的值以反映健康效用的大小，特殊情况下，当健康状态比死亡更差时可为负效用值。TTO是在两个确定方案中进行选择，与长期生活于某种健康状态相比（该状态差于完全健康状态），受访者愿意放弃多少生存年限来换取一定数量完全健康状态的生存年限（该生存年限小于放弃的生存年限）[2]。传统TTO作为构建欧洲五维健康量表（EQ-5D-3L）效用积分体系的主流方法[3]，在测量时会先询问受访者，与死亡相比，被测量的健康状态是优于死亡还是差于死亡，对两种不同类型健康状态采用不同的公式计算效用值。

传统TTO在测量差于死亡健康状态时存在一定的局限：一方面，理论上效用值可达负无穷，而为了与完全健康状态效用值为 1保持对称，需将负效用值通过单调转换、线性转换等方法转换到-1以内[4]。二次转化后的负效用值与正效用值的测量尺度并非保持在同一水平，可能会对积分体系的效度造成影响。另一方面，明确地询问受访者特定健康状态是否差于死亡，会使其将注意力过度集中于死亡状态，产生“聚焦效应”[5]。

为了提高测量差于死亡健康状态的准确性，克服传统TTO的局限，国际上对该方法进行了改良，包括前置健康时间权衡法（Lead-time TTO）和后置健康时间权衡法（Lag-time TTO）等。目前国内缺乏对新型TTO比较的实证研究，因此，本研究首次在中国人群中应用前置健康TTO和后置健康TTO进行实证分析，比较不同TTO测量结果的差异及可能带来的影响。

1 材料与方法

1.1 调查对象考虑到受访者对不同TTO方法理解存在一定难度，因此选择南京高校本科及研究生作为调查对象。依据便利抽样的原则，于2017年11月1日至12月31日对43名受访者进行面对面、一对一的访问。

1.2 调查方法由经过统一培训的5名调查员进行调查，且正式开展前均进行过模拟预调研，以保证调查质量。调查内容包括EQ-5D-5L自评量表、10个EQ-5D-5L健康状态排序、前置健康 TTO和后置健康TTO调查、居民社会人口学基本特征。

本研究基于EQ-5D-5L中文量表，选择10个包含轻度、中度及重度的不同严重程度的健康状态，每位受访者随机分配到前置健康TTO组或后置健康TTO组完成10个健康状态效用值的测量。如图1及图2所示，前置健康TTO是在传统TTO的基础上于前端增加10年的完全健康状态生存时间，后置健康TTO则是在末端增加 10年的完全健康状态生存时间。效用值的计算：当10年的完全健康状态与5年健康状态A的组合；与完全健康状态下存活y（y≤15）年比，若认为二者相同，则健康状态A的效用值为U=（y－10）/5。

图2 后置健康时间权衡法

1.3 统计学分析对两组受访者TTO测量结果的均值、标准差、中位数进行计算。对两组受访者的健康效用均值进行Kruskal-Wallis非参数检验，以P≤0.05作为结果之间差异有统计学意义的标准。此外，还比较两组10个TTO任务完成的平均时间，测量每个健康状态效用值（即达均衡时）的平均步骤数和视觉模拟标尺（VAS）评分，统计分析采用STATA/SE 12进行。

2 结果

2.1 社会人口学基本特征经受访者知情同意后，共完成43份有效调查问卷。纳入样本为 20～25周岁南京高校普通人群，前置健康TTO组为23例，其中男性3例（13.0%），女性20例（87.0%）；受教育程度方面，以硕士及以上为主，21例（91.3%），整体受教育水平程度较高，患有慢性疾病者仅1例（4.3%）。后置健康TTO组为20例，其中男性7例（35.0%），以硕士及以上为主，18例（90.0%），患有慢性疾病者1例（5.0%）。见表1。

表1 样本人群人口学基本特征

2.2 不同TTO测得效用值比较前置健康TTO组和后置健康TTO组对10个不同严重程度EQ-5D-5L健康状态效用值的测量结果如表2所示，均随着5个维度存在问题情况的加重而呈现出减小的趋势，符合逻辑一致性。两组效用均值最高的健康状态均为“11121”，表示仅在第四个“疼痛/不舒服”维度存在轻度的问题，数值上分别为0.86和0.91；效用均值最低的健康状态也相同，为“55555”，表示五个维度均存在极其严重的问题，数值上分别为-0.60和-0.85。从绝对差值上看，在轻度健康状态（如“12112”），前置健康TTO测得的结果略小于后置健康TTO，而随着健康状态变差，结果却发生了翻转。尽管绝对差值上存在一定的差异，但两组结果均差异无统计学意义（均P＞0.05）。此外，通过中国EQ-5D-5L积分体系[6]对10个健康状态计算效用值，与两组受访者TTO测得的结果相比，数值上均略低于前者。

表2 前置健康TTO与后置健康TTO测量效用值比较

10个健康状态的视觉模拟标尺（VAS）评分如表3所示，前置健康TTO组从“11121”的91.7分到“55555”的18.3分，后置健康TTO组则从90.1分到19.2分，与健康效用值类似，VAS评分均随着健康状态变差而减小。从每个健康状态效用值测量达到均衡的步骤数看，前置健康TTO组为1.3步到8.7步，而后置健康TTO组为1.2步到10.0步，说明随着均衡步骤数的增加，健康效用均值降低。就每位受访者完成10个TTO任务的平均时间而言，前置健康TTO组为17.0 min，而后置健康TTO组为15.2 min，前者略高于后者，反映出前置健康 TTO组受访者可能对均衡点的考虑更慎重。

表3 健康状态VAS评分及均衡步骤数

3 讨论

基于对中国高校普通人群的调查，对比了前置健康TTO和后置健康TTO两种不同方法在测量健康效用值的差异。研究发现：第一，前置与后置健康TTO相比，尽管从绝对数值上看，随着EQ-5D各维度存在问题严重程度的增加，前者有低于后者的趋势，但差异无统计学意义。第二，两组效用值与基于EQ-5D-5L中国积分体系计算出的效用值相比，10个健康状态数值上均略低于TTO测得结果。第三，两组10个TTO测量达均衡的步骤数，都随着健康状态严重程度的增加而增加，总体上保持一致。

前置和后置健康TTO是在传统TTO基础上进行改良的新方法，能够弥补后者在测量差于死亡健康状态时，需要对负效用值进转换及产生“聚焦效应”等不足[2]。二者的差异在于将一定年限完全健康状态置于传统TTO的前端还是后端。如果不考虑由于受访者时间偏好及调查框架效应（即相似的描述方式而导致测量结果的差异）带来的影响，理论上两种TTO方法测量效度是一致的[2]。然而，在实际测量过程中可能存在差异。例如，对于较严重健康状态（如转移性结直肠癌），前置健康TTO是先在完全健康状态生存10年，接着在晚期癌症状态下生存5年后死亡；而后置健康TTO则是先在晚期癌症状态下生存5年后以完全健康状态下再生存10年后死亡。从逻辑上看，前置健康TTO更容易得到理解，而后置健康TTO的受访者难以想象经历过极大伤痛后恢复到完全健康，易受到挑战，特别是老年人群[7]。因此，在实际应用过程中，测量差于死亡健康状态时，前置健康TTO更适宜[2,6]。目前各国构建EQ-5D-5L积分体系时，对差于死亡健康状态的测量均使用前置健康TTO[6]。

与国际上类似的研究相比，本研究中得出两种TTO测量健康效用值差异无统计学意义的结果，和Federico等[2]在荷兰人群开展的研究结果相一致。本研究还存在一定的局限，考虑到TTO测量健康效用的理解存在一定难度，因此选取知识储备相对丰富的高校学生开展试点研究，对整体人群中的具体影响不能全面反映。此外，受样本量的限制，未来有待进一步在更广泛的人群中开展相关研究。