优化双向转诊模式以提升家庭医生签约服务能力——以首都医科大学附属复兴医院为例

闫巍，杜雪平，黄璇，宋炎，李倩，张洪波，吴薇，王斐，王杰萍*

我国新时期医改实行“社区首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗模式。而推行家庭医生制度，建立稳定的医患关系，引导社区居民有序就医，对社区居民实施连续性健康管理，是落实社区首诊的基础，是新形势下保障和维护群众健康的重要途径。2016年，国务院医改办等部门联合提出“到2020年，力争将签约服务扩大到全人群，形成长期稳定的契约服务关系，基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖”［1］。因此，提升签约家庭医生的医疗服务能力，切实落实分级诊疗制度是当前医改的重中之重。本文聚焦双向转诊制度，优化双向转诊，实现分级诊疗，改善签约居民的就医体验，提高对家庭医生的满意度，提升家庭医生的医疗服务能力，真正做到惠民、便民，将分级诊疗落在实处。

1 目前我国实施家庭医生签约的现状及存在的问题

家庭医生签约服务实施以家庭为单位的生命全周期的健康维护，引导签约居民在社区首诊，并为其提供长期连续性健康管理，是一种新型健康管理模式，是实行分级诊疗的基础和前提。近年我国家庭医生签约服务陆续开展，部分地区取得了很大成效［2-3］，但仍处于探索阶段。各地居民对家庭医生签约服务的知晓率、签约率及其影响因素存在差异（见表1）［4-8］。家庭医生签约率距离国务院医改办提出的100%全覆盖还有相当大的距离。社区居民不愿意签约，或者“签而不约”和“约而不履”的现象还广泛存在［9］。分析原因，考虑有以下3点：（1）签约家庭医生提供的医疗服务不够完备，尚不能满足签约居民对健康医疗保障的需求，部分服务项目利用不足［8］；（2）社区医疗机构设备缺失，不能提供令签约居民满意的辅助检查；（3）签约居民更加信服三级综合医院的专家，对家庭医生的医疗服务能力存在质疑，不愿意签约，仍选择省／市级医院作为首诊医疗机构［10］。

2 目前我国实行双向转诊模式的现状及存在的问题

按照疾病的轻重缓急及治疗的难易程度有序就医，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，实现“小病在社区、大病进医院、康复回社区”的分级诊疗，可以缓解我国目前医疗卫生资源分配不均衡等社会民生问题［11］。双向转诊是分级诊疗的重要环节，是保证对患者行连续性健康管理的关键。当前，我国很多地区已经开展双向转诊制度，有的已经取得令人瞩目的成绩［12-13］，但总体来说，远不能满足实现分级诊疗的需求（见表2）。目前我国实行双向转诊模式的现状及存在问题如下：（1）社区居民对双向转诊认识不足，不少患者不分疾病的轻重缓急选择在大医院就诊，拒绝首诊在社区［13-14］；（2）转诊手续繁琐，需要等待的时间长［15］；（3）基层医院与三级医院之间医疗资源不能共享，需要重复检查，增加医疗花费［11-12，15］；（4）双向转诊存在“转上不转下，上转容易下转难”的困难局面［15-17］。上海长宁地区最新的调查结果显示：长宁区居民有序诊疗格局初步形成，但转诊问题仍有待改善，需要制定明确的转诊制度和转诊指南，提升各级医疗机构协同服务能力［18］。对国内外全科医疗服务体系进行对比研究发现，我国对社区首诊没有强制性要求和相应规范，多数患者对社区卫生服务中心诊疗能力存在质疑，就医首选大医院，很多地区难以落实双向转诊制度［19］。因此，我国各级医疗卫生部门应该通过实行双向转诊，落实分级诊疗，改善长期以来优质资源过度集中、基层医疗资源薄弱的医疗体系结构性问题，有效利用有限的医疗资源，以患者为中心，提高转诊患者满意度，最大限度地满足人民群众日益增长的健康需求［20］。

本文要点：

新医疗形势下实现家庭医生签约服务势在必行，不断优化的双向转诊模式有助于提升家庭医师签约服务能力。本文以首都医科大学附属复兴医院为例，指出优化双向转诊制度，为签约居民提供高质量连续性医疗服务。

3 以首都医科大学附属复兴医院（以下简称复兴医院）为例，进一步优化双向转诊模式，提升家庭医生签约服务能力

新时期如何实现我国基层社区卫生服务部门的诊疗水平持续发展，如何快速提高家庭医生签约服务能力，是真正落实分级诊疗亟待解决的问题。家庭医生签约服务以“预约门诊-基层首诊-双向转诊”为主要路径［21］。家庭医生通过上述路径实施“关口前移”的初级卫生保健策略，合理分配医疗资源，调节患者医疗秩序，降低医疗费用。调查显示，69.6%的居民希望家庭医生团队提供转诊服务［5］。因此，本文聚焦在实施双向转诊模式上，提出优化双向转诊模式，以切实提高家庭医生的签约服务能力，实现为签约居民提供优质、全面、规范、连续性的健康管理，改善患者的就医体验，提高满意度，真正实现分级诊疗。有专家建议，在统一的利益协调机制中，各级医疗机构各司其职，充分利用好卫生医疗资源，最终形成利益共同体，双向转诊才能真正展开，下转才能顺畅［22］。本文以复兴医院紧密医联体双向转诊模式为例加以说明。

表1 我国家庭医生签约情况调查Table 1 Survey results of residents signing a contract with the family doctor in China between 2012 and 2016

表2 目前我国双向转诊现状及存在问题Table 2 Achievements and challenges of the implementation of bidirectional referral system in China

3.1 复兴医院双向转诊模式介绍 复兴医院与首都医科大学附属复兴医院月坛社区卫生服务中心（以下简称月坛社区卫生服务中心）结成区域内紧密医联体，实现管理一体化，基本医疗服务一体化，其双向转诊模式有3种路径（见图1）：（1）家庭医生首诊签约居民时判定其需要在三级医院进行完善的辅助检查（社区医疗机构没有条件完成），则通过双向转诊平台直接预约复兴医院的检查，后将检查结果回转至家庭医生处继续诊治；（2）家庭医生首诊后判定患者需要在专科进一步诊治，通过双向转诊平台转至复兴医院专家门诊，经专家明确诊断并给予治疗方案后转回家庭医生处继续随访观察；（3）当依据患者病情判定需要住院诊疗时，家庭医生填写转诊单，通过三级医院全科门诊医生的分诊，收住相关科室，出院后将住院期间的诊断、治疗及用药情况转回到家庭医生处继续进行连续性管理。

2015—2017年，复兴医院双向转诊平台逐步趋于完善，完成5 400例患者的双向转诊（见表3）。3年内双向转诊人次逐渐增加，但回转人次所占比例却未见明显增加，正所谓“上转容易下转难”，与文献报道一致［15-17］。提示双向转诊平台还需要不断加以改进和完善。

3.2 复兴医院优化双向转诊模式介绍 复兴医院医疗实践证明，为有效完成社区居民的连续性健康管理，需要进一步优化双向转诊模式。因此，复兴医院在原有双向转诊模式的基础上，搭建社区卫生服务中心与三级医院之间的远程网络系统，并建立多学科专家库，在专门设置的医政管理部门的统一协调下，联合全科门诊、挂号室、住院处、信息中心等多个职能部门，进一步优化双向转诊模式并于2018年1月开始实施（见图2）。

复兴医院2018年1—4月在优化双向转诊模式下转诊情况，随着双向转诊模式的进一步优化，回转人次有一定增加（见表4）。

3.3 优化双向转诊模式的获益 研究显示北京市大多数地区老年人慢性病、共病患病率高，经济负担重，社区医生慢性病管理经验不足是主要原因［23］。老年共病健康管理涉及诸多方面，如生活方式、多种慢性病用药、预防各种慢性病急慢性并发症、各种失能状态的管理、精神-心理方面的干预。共病老年患者的医疗服务不是一个家庭医生甚至一个家庭医生团队所能全面解决的。因此，在搭建远程网络系统，优化双向转诊平台的同时建立多学科专家库，时刻为患者提供最全面、最及时的医疗服务，提升家庭医生的医疗服务能力，为患者便捷地解决问题。

优化双向转诊模式的益处体现在以下5个方面：（1）当前我国实行双向转诊的最大问题就在于“转上不转下，上转容易下转难”［15-17］，复兴医院前期的双向转诊数据也有相应体现。优化双向转诊模式，建立了信息化网络系统，上转患者的医疗资料能够便捷地回转至家庭医生处，为实施连续性管理提供了物质条件，增加了患者对家庭医生的信任，患者依从性增加，可以有效地解决“下转难”的问题，使患者心甘情愿地回转至社区，提高了患者回转到社区完成连续性健康管理的依从性；（2）复兴医院增加了多学科专业团队，有效地解决了患者跨学科的就医困难，为患者提供最大限度的就医方便，让患者及家属体会到双向转诊绿色通道的优越性，有效诱导患者避免不分疾病的轻重缓急全部选择在大医院就诊，而是将首诊下沉到社区，到签约家庭医生处首诊，实现首诊在社区的分级诊疗第一步；（3）优化的双向转诊路径简便、高效、快捷，缩短患者的就诊时间，避免了以往转诊手续繁琐、需要等待时间长的弊端；（4）优化双向转诊模式，有效解决了基层医院与三级医院之间医疗资源不能共享、需要重复检查、增加医疗花费的问题。利用信息化双向转诊平台，将各项辅助检查结果及多学科专家团队内各个专家会诊意见实现实时共享，为患者及时、全面、高质量地解决医疗问题，降低重复检查造成的资源浪费；（5）优化双向转诊模式，并建立多学科专家库，利用医院人才优势和网络优势协同为转诊患者解决多学科问题，极大提高了患者的就医需求，增加了患者的就医体验及其对家庭医生的信任。同时，家庭医生在患者的诊疗中，医疗技术得到了很好的提高。因此，实行优化的双向转诊模式，可以明显提升家庭医生的签约服务能力。

表3 首都医科大学附属复兴医院2015—2017年双向转诊情况〔n（%）〕Table 3 Bidirectional referrals implemented in Fuxing Hospital，Capital Medical University from 2015 to 2017

表4 首都医科大学附属复兴医院优化双向转诊模式下的转诊情况〔n（%）〕Table 4 Downward referrals implemented in Fuxing Hospital，Capital Medical Universityvia the latest optimized Internet-based bidirectional referral platform from January to April 2018

图1 首都医科大学附属复兴医院双向转诊模式Figure 1 Internet-based bidirectional referral model used in Fuxing Hospital，Capital Medical University

图2 首都医科大学附属复兴医院优化双向转诊模式Figure 2 The latest optimized Internet-based bidirectional referral model used in Fuxing Hospital，Capital Medical University

目前该优化双向转诊模式正在不断完善和试运营阶段，已经完成数例患者的多学科专家联合会诊。关于优化双向转诊模式的益处，举例加以说明。患者周某，患血吸虫性肝硬化多年，同时合并冠心病、脑梗死等多种慢性病，患者在家突然跌倒致头面部创伤，首先就诊于家庭医生处，简单处理后经双向转诊通路就诊于复兴医院，以全科门诊首诊医生为枢纽，通过绿色通道收住全科病房，迅速联系眼科、五官科、普外科、感染科、消化科等多科室医护人员协同完成患者的救治，在住院期间，一方面相关科室医师完成患者的伤口换药、拆线，一方面实现伤口感染控制以及多种慢性病诊疗。2周后患者伤愈出院，回转至社区家庭医生处继续随访观察。整个诊疗过程时间安排紧凑、处理及时全面，有效为老人解除了痛苦，为患者及家属提供了就医便利，很好地诠释了双向转诊、分级诊疗的优越性。

4 小结及展望

提高家庭医生签约服务能力是新时期实现首诊在社区的分级诊疗亟需解决的首要问题。数字信息化技术可以优化医疗卫生资源配置，有利于实现医疗信息共享，提高家庭医生医疗卫生服务水平［24］。实施双向转诊，是签约家庭医生为患者提供连续性医疗服务保障的前提和基础。因此，在医疗实践中不断总结经验，对双向转诊模式不断加以优化和完善，提高家庭医生的签约服务能力，有效实行分级诊疗，节约医疗成本，合理利用医疗资源，降低医疗负担，具有长远的利国利民的重大经济意义和社会意义。

我国实践证明，未来将实施在家庭医生指导下的以健康自我管理小组为主要形式的居民健康管理［25］。为保障其连续性，实行不断优化的双向转诊制度是前提和基础。各医疗卫生部门致力打造信息化、网络化的双向转诊平台，设立专门机构执行监督管理职能，协调基层社区卫生服务机构和三级综合医院之间的双向转诊工作，三级医院各专科专家与家庭医生携手，共同完成签约居民的连续性健康管理。

作者贡献：闫巍负责文章的构思与设计，进行数据整理、分析、结果解释并撰写论文；黄璇、宋炎负责研究的实施与可行性分析；李倩、张洪波、吴薇、王斐参与数据收集；杜雪平负责文章的质量控制及审校；闫巍、王杰萍对文章整体负责并监督管理。

本文无利益冲突。