全科医疗团队健康管理模式用于社区老年高血压患者的临床效果分析

谭永清 廖青 黄素琼

高血压是导致心脑血管疾病的主要危险因素, 目前已成为严重影响我国居民身体健康的慢性疾病, 30%～40%的心血管疾病患者的死亡是由高血压引起, 由高血压导致的每年新增脑卒中患者高达150万人次［1］。高血压病的高致残率、致死率与发病率严重威胁着我国人民的生活质量和生命健康, 同时也增加了卫生资源的使用, 已经成为全国乃至世界范围内的重大卫生问题。目前仅仅依靠医院门诊治疗无法满足广大患者的需求, 所以还必须加强社区医疗团队的防治工作［2］, 对患者进行有效的控制与管理, 进而遏制我国高血压疾病的蔓延。本社区卫生服务中心从2016年以来成立全科医生团队, 实施全科医疗团队健康管理模式, 对150例社区老年高血压患者给予规范化管理, 取得了较为满意的临床效果, 具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年1月～2018年1月于清溪镇渔梁围社区卫生服务站管辖范围内进行治疗管理的150例高血压患者作为研究对象, 所有研究对象均符合高血压诊断标准, 其中包括男65例, 女85例, 年龄39～79岁, 平均年龄(59.88±6.79)岁；其中高中文化程度9例, 初中文化程度8例,小学文化程度127例, 文盲6例；3级高血压患者4例, 2级高血压患者38例, 1级高血压患者108例。排除继发性高血压患者。

1.2 方法 ①全科医疗团队的建立：整个团队由3个全科医疗小组组成, 每个小组由3～5名成员, 包括全科医生、公卫医生、全科护士和医疗服务人员, 服务站站长担任团队组长进行团队工作的统一安排, 统一指挥团队建设的总体规划。每个团队对所分配的患者进行规范的管理, 规范建立并核实电子健康档案［3］, 进行规范化管理。包括门诊就诊管理, 未服药患者至少3个月一次面对面随访, 每年健康体检, 并在辖区内定期开展健康知识讲座, 进行面对面的患者教育工作,同时进行服药指导、定期血压监测、心理干预及运动指导等［4］。②所有患者在东莞市卫生系统平台上建立真实详细的健康档案, 进行高血压规范化管理, 主要有个人基本信息、既往病史、生活习惯行为、转档管理、健康体检表、高血压患者管理卡、高血压分级分层、年度评估表、高血压患者随访表, 包括患者的姓名、联系方式、身份证号、患者各项体征(体重、身高、腰围、心率、右侧血压及左侧血压)、患者服药的依从性、其他辅助检查方式、生活指导方式(心理调整、食盐摄入、运动指导与患者遵医行为等)、药物不良反应、患者具体用药情况及新发的心脑血管疾病等［5］。③全科医疗团队健康管理模式：全科医疗团队对所分配的患者给予护理干预措施, 具体包括用药干预(向患者强调遵医嘱服药的必要性和重要性, 告知患者不可随意停药、换药)、健康知识宣教(每月开展健康知识讲座, 向患者及其家属普及高血压防治相关知识)、体重的控制(教会患者腹围的测量方法, 叮嘱患者进行体重控制, 男性患者腹围应≤90 cm, 女性患者腹围≤85 cm)、减少食盐摄入(指导患者控制每日食盐摄入量, 每人摄盐≤6 g/d)、运动指导(指导患者依据自己的血压水平和年龄进行适量运动, 以慢跑、太极拳与散步为宜, 运动强度不可过大, 循序渐进, 以不出现不适为度, 提倡运动的有序性、有度性与持续性)、饮食指导(指导患者减少脂肪、胆固醇及高热量食物的摄入, 多食用水果与蔬菜以及豆类)、血压测量指导(指导患者及其家属正确的血压测量方法, 并让其记录血压的动态变化情况)、脑血管意外与高血压急症的预防(向患者普及脑血管意外与高血压急症预防的相关知识, 一旦有呕吐、头痛、视力模糊、大汗与面色改变等情况出现时保持安静, 去医院求医)、定期随访(每月定期来门诊取药的患者接诊时进行随访, 未服药或在外医疗机构服药的管理患者安排人员进行定期的上门随访, 每3个月至少1次, 随访时携带宣传资料、随访登记本、高血压健康处方等, 以便随时记录患者病情变化, 给予帮助)［6-10］。

1.3 观察指标 比较患者干预前后血压变化情况、治疗依从性(体重控制、规律性用药、适当运动、摄盐控制)、对高血压相关知识(用药注意事项、高血压发病因素、自我保健知识、高血压危害)掌握情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。p＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 干预前后血压变化情况比较 干预后患者舒张压为(73.9±7.1)mm Hg, 收缩压为(134.2±10.8)mm Hg, 低于干预前的(85.5±8.3)、(158.1±12.0)mm Hg, 差异有统计学意义(p＜0.05)。见表1。

表1 150患者干预前后血压变化情况比较, mm Hg)

表1 150患者干预前后血压变化情况比较, mm Hg)

注：与干预前比较, ap＜0.05

时间 舒张压(mm Hg) 收缩压(mm Hg)干预前 85.5±8.3 158.1±12.0干预后 73.9±7.1a 134.2±10.8a t 13.01 18.13 P 0.000 0.000

2.2 干预前后治疗依从性比较 干预后患者治疗依从性明显优于干预前, 差异有统计学意义(p＜0.05)。见表2。

2.3 干预后对高血压相关知识掌握情况比较 干预后患者对高血压相关知识掌握程度明显高于干预前, 差异有统计学意义(p＜0.05)。见表3。

表2 150例患者干预前后治疗依从性比较［n(%)］

表3 150例患者干预后对高血压相关知识掌握情况比较(n)

3 讨论

本研究将全科医疗团队健康管理模式应用于社区老年高血压患者的护理干预中, 结果显示：干预后患者舒张压为(73.9±7.1)mm Hg, 收缩压为(134.2±10.8)mm Hg, 低于干预前的(85.5±8.3)、(158.1±12.0)mm Hg, 差异有统计学意义(p＜0.05)。干预后患者治疗依从性明显优于干预前, 差异有统计学意义(p＜0.05)。干预后患者对高血压相关知识掌握程度明显高于干预前, 差异有统计学意义(p＜0.05)。患者能够自觉对体重进行控制, 按时服药, 限制食盐摄入量, 加强体育锻炼。因而以全科医疗团队管理模式规范管理社区老年高血压患者, 能够进一步密切医患关系, 有效控制患者血压, 提高患者的高血压相关知识水平与治疗的依从性, 降低并发症发生率, 有效改善患者生活质量。