改良根治术与乳房切除术在老年乳腺癌治疗中的研究比较

杨铁卫 何斌 陈机琼 王凯辉

乳腺癌是最重要的女性恶性肿瘤之一。2008年世界女性恶性肿瘤中乳腺癌为22.9%, 死亡率为13.7%［1］, 而且长期以来发病率呈上升趋势。随着我国人口老龄化进程的加速, 老年乳腺癌的诊治问题更应得到足够重视。乳腺癌肿瘤细胞一旦发生淋巴或血行转移, 将会对患者生命构成极大威胁［2］。现代外科学认为乳脉癌并非局部性疾病, 而是一种全身性疾病, 治疗上已发展成为以外科手术为基础的包括放疗、化疗、内分泌治疗及靶向药物治疗、免疫治疗的综合治疗体系［3］, 但手术切除瘤灶仍为最基本最重要的环节。改良根治术自20世纪50年代创建以来, 因其疗效良好、手术损伤少而广泛为人接受, 几乎成了治疗乳腺癌基本术式［4］。本研究选取本院于2005年1月～2013年3月收治的176例老年乳腺癌手术患者为研究对象, 其中92例采取改良根治术治疗,84例采取乳房切除术治疗, 比较研究的临床效果差异。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取本院于2005年1月～2013年3月收治的176例老年乳腺癌手术患者为研究对象, 根据手术方法不同分为观察组(92例)和对照组(84例)。观察组平均年龄(73.4±3.5)岁, 其中Ⅰ期70例、Ⅱ期22例；对照组平均年龄(73.1±3.4)岁, 其中Ⅰ期64例、Ⅱ期20例。两组患者年龄、临床分期、合并慢性病等一般资料比较差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较［n(%)］

1.2 纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 ①年龄≥60岁；②符合乳腺癌诊断, 全部有手术及术后病理切片诊断；③仅限于采用改良根治术及乳房切除术者。

1.2.2 排除标准 住院期间因其他疾病出现危急状态被抢救者。

1.3 方法

1.3.1 观察组 行改良根治术治疗：切除范围包括整个乳房组织, 保留胸大肌、胸小肌(或仅保留胸大肌切徐胸小肌),连同腋窝淋巴脂肪组织、锁骨下淋巴组织整块同肿瘤一并切除。

1.3.2 对照组 行乳房切除术治疗：按标准范围切除, 以肿块为中心作梭形切口, 切缘距肿瘤边界≥2 cm, 整个乳房组织完整切除, 同时清除胸大肌表面筋膜, 多数未清除腋窝淋巴及锁骨下淋巴结, 3例切口较长者同时做腋窝淋巴清扫,5例做锁骨下淋巴清扫。

1.4 观察指标 比较两组术中出血量、手术时间、术后住院时间；术后全部病例均予5年随访, 比较两组局部复发率、远处转移率、5年死亡率。

1.5 统计学方法 采用软件SPSS21.0统计学软件处理数据。计量资料以均数±标准差表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。p＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组术中出血量、手术时间及住院时间比较 观察组术中出血量(80.61±5.58)ml多于对照组的(79.30±6.39)ml, 手术时间(82.64±4.07)h及住院时间(9.41±0.45)d长于对照组的(81.63±4.55)h、(9.30±0.44)d, 但差异无统计学意义 (P＞0.05)。见表2。

2.2 两组术后局部复发率、远处转移率及5年死亡率比较观察组远处转移率22.83%、5年死亡率10.87%均低于对照组的45.24%、44.05%, 差异具有统计学意义(p＜0.05)。观察组术后局部复发率25.00%高于对照组的22.62%, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。见表3。

表2 两组术中出血量、手术时间及住院时间比较

表2 两组术中出血量、手术时间及住院时间比较

注：与对照组比较, aP＞0.05

组别 例数 术中出血量(ml) 手术时间(h) 住院时间(d)观察组 92 80.61±5.58a 82.64±4.07a 9.41±0.45a对照组 84 79.30±6.39 81.63±4.55 9.30±0.44 t 1.452 1.554 1.637 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表3 两组术后局部复发率、远处转移率及5年死亡率比较［n(%)］

3 讨论

乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一, 在世界范围内占女性恶性肿瘤发病率首位［5］, 在我国也呈上升趋势。由于乳房腺上皮细胞受多种致癌因子影响下发生基因突变, 出现难以控制的恶性增生［6］。乳腺细胞发生突变后, 正常细胞活性及特征均丧失, 组织结构呈现出紊乱状态, 相互连接松散,易随血液淋巴流动至其他部位, 形成转移。由于乳腺癌早期并无明显特异表现, 过去因缺乏健康常识、忽视检查, 早期诊断率低。近十年来由健康理念的提升及诊断技术的进步,早期诊断得到较大改善。

本研究结果表明, 观察组术中出血量(80.61±5.58)ml多于对照组的(79.30±6.39)ml, 手术时间(82.64±4.07)h及住院时间(9.41±0.45)d长于对照组的(81.63±4.55)h、(9.30±0.44)d, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。观察组远处转移率22.83%、5年死亡率10.87%均低于对照组的45.24%、44.05%, 差异具有统计学意义(p＜0.05)。观察组术后局部复发率25.00%高于对照组的22.62%, 但差异无统计学意义(P＞0.05)。结果显示出远期效果仍然是改良根治术优于乳房切除术, 此可能与乳房切除术基本不清除腋窝淋巴或极少作淋巴清除有关, 还可能与选择作乳房切除术者大多为体质较弱、抵抗力较差有关。

乳腺癌的治疗今天已发展成为综合治疗体系［7］, 包括外科手术治疗、化疗放疗内分泌治疗、靶向药物治疗及免疫治疗等。而外科手术切除仍然是最重要最基本的手段之一, 众所周知, 自有乳腺癌根治术后, 乳腺癌的治疗取得了重大进步, 随后又出现了扩大根治术, 但经过长期实践的验证, 扩大根治术带来的并发症增多, 且术后最终效果并不理想甚至更差。20世纪50年代出现了改良根治术, 即在根治术的范围内保留胸大肌、胸小肌或者保留胸大肌仅切除胸小肌, 手术范围及创伤有所减少, 术后胸廓外观患者更易接受, 为日后的乳房再造整形提供了较好的基础, 重要的是治疗远期效果与根治术的疗效相当, 两者10年生存率无差异, 此后改良根治术几乎成了乳腺癌手术的基本标准术式。经过长期临床实践证明该术式确实展示了较强的优势及宽广的适应证, 适用于临床Ⅰ期、Ⅱ期及部分Ⅲ期患者, 尤其对Ⅱ期及Ⅲa期患者是合理的术式。

切除原发病灶, 清除附近转移的淋巴结, 最大限度的保留正常组织及功能是任何肿瘤根治术的基本原则。乳腺癌改良根治术正是符合了该原则, 故其有着较强的生命力。随着早期诊断率的不断提高和其他治疗方法的不断完善, 使得乳腺癌切除的范围愈趋缩小, 同时通过术前或(和)术后各综合治疗方案的实施, 以期达到更好的治疗效果, 癌肿局部或乳房部份切除术、保乳手术、乳房重建术、前哨淋巴结活检术等已成为近代乳腺外科的热点［8,9］。无论何种手术方式都应符合上述癌肿手术切除原则, 前哨淋巴结活检术为是否清扫淋巴结提供基本依据, 在保证不降低疗效、尽可能彻底切除瘤灶及转移淋巴的前提下, 兼顾外形美观的需要, 但不能为了追求缩小伤口和美观而放弃癌肿的手术原则。

本研究为老年乳腺癌患者, 基本上极少考虑保乳的问题,有研究报告Ⅰ～Ⅱ期乳腺癌行改良根治术与乳房切除术后5年死亡率及远期效果比较差异无统计学意义(P＞0.05)。本研究结果表明改良根治术术后转移率及5死亡率低于乳房切除术, 差异有统计学意义(p＜0.05)。与上述报告有所出入, 分析原因如下：①本组乳房切除术病例绝大多数未进行淋巴结清扫, 尤其是Ⅱ期患者也未进行规范清扫。②选择该术式的个例多数手术韧受性较差, 体质较弱。③未做淋巴结清扫的乳房切除术相对简单, 多数由年资较低医生完成, 经验及技术应该有一定影响。因此, 尽管老年乳腺癌生物学行为及恶性度一般好于年轻患者［10］, 但作为恶性肿瘤手术, 仍应按规范原则进行, 不能认为目前乳腺癌治疗有了较强大的综合治疗, 而因此模糊了手术原则。任何时候外科手术都应该严格按经典规范要求进行, 做好手术的质量控制［11］。基层医院乳腺癌综合治疗的手段相对少, 并且老年患者术后化疗的依从性低, 不易进行术后的规范治疗。严格正确掌握好适应证,严格控制手术质量非常重要。对于Ⅱ期患者如术前检出淋巴结肿大应予淋巴结清扫, 既使是行乳房切除术也应加上淋巴结清扫, 乳房切除术应严格审查适应证。

综上所述, 在老年乳腺癌治疗中采用改良根治术总体效果优于单纯乳房切除术, 在实际应用中应严格选择适应病例以确保手术效果。