老年肺结核的临床与影像特点

欧书强 ，陶学萍 ，严云 ，黄水根 ，李朝亮

(江西省萍乡市第二人民医院，1、感染病科；2、质量控制科，萍乡 337000)

据2000年全国结核病流行病学调查显示，仅占受检总人口11.7%的60岁以上老年人活动性肺结核、涂阳肺结核、菌阳肺结核(包括培养阳性者)各占总受检人口的 40.9%、37.1%及 41.6%。 1979年、1990年、2000年3次调查，结核病患病率高峰分别是65岁、70岁及75岁年龄组，每10年患病率向后推移5岁[1]，这也表示目前老年肺结核占比将更高，患病率高峰可能进入了80岁年龄组。本研究收集萍乡市第二人民医院感染病科2016年1月1日至2016年12月31日全部住院的397例肺结核患者的临床与影像学资料，重点分析老年肺结核患者的临床特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料 2016年1月1日-2016年12月31日萍乡市第二人民医院感染科收治的肺结核患者397例，其中年龄≥60岁的老年肺结核患者共170例，中青年肺结核患者227例。

1.2 研究方法 老年肺结核的标准：年龄≥60岁的肺结核患者；肺结核诊断标准：按照中华医学会结核与呼吸分会制定的《肺结核的诊断与治疗指南》[2]。从2016年1月1日至2016年12月31日在萍乡市第二人民医院感染病科全部住院的397例肺结核患者中，选取老年肺结核患者的入院时的基线资料：病程、性别、症状、合并症、痰抗酸杆菌、血沉、结核抗体、结核感染T淋巴细胞检测 （TSPOT）、结核分枝杆菌DNA测定（TBDNA）、影像学等分析比较临床特点。在规范抗结核治疗后密切观察不良反应的发生情况，在患者出院时按照痊愈、好转、恶化等进行预后评估。并以同期中青年结核患者资料进行对照分析。

1.3 统计学处理 应用SPSS 21.0软件统计分析处理数据。计量资料以（均数±标准差）表示，组间比较应用t检验，计数资料采用χ2检验。P＜0.05定义为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床症状 老年肺结核组及中青年肺结核组常见临床症状为咳嗽、咳痰、气短（急）、胸闷（痛）、咯血、发热、乏力、消瘦、盗汗、畏寒，其中乏力症状老年组比中青年组更常见，差异具有统计学意义（P＜0.05），其他临床症状 P 值均大于 0.05，均无明显统计学意义。见表1。

表1 2组临床症状比较

2.2 合并症 老年肺结核组常见合并症由高至低依次为：高血压、糖尿病、肝病、肾病、COPD、冠心病、免疫性疾病、心衰、慢性支气管炎、肿瘤。而中青年肺结核组则为肝病、糖尿病、肾病、COPD、免疫性疾病、心衰、慢性支气管炎、高血压、肿瘤、冠心病。其中，老年肺结核组合并肾病、冠心病、COPD显著高于中青年组，差异具有统计学意义，而中青年组合并肝病发生率明显高于老年组，P值小于0.05。见表2。

表2 2组合并症比较

2.3 结核检查 老年肺结核组及中青年肺结核组的痰抗酸杆菌阳性、血沉异常、结核抗体阳性比较上，P＜0.05，无明显差异。而T-SPOT及TBDNA阳性率方面，老年组显著高于中青年组，P＞0.05。见表3。

表3 2组结核检查比较

2.4 CT示病变类型 老年肺结核组：单纯浸润性病变49例；多种病变共存121例。青年肺结核组：单纯浸润性病变60例，多种病变共存167例。其中老年组CT常见病变类型为：空洞、双（左或右）胸膜肥厚、左（或右）肺毁损、支气管扩张、胸腔积液、纵隔淋巴结肿大、肺不张9例。中青年组为空洞、胸腔积液、双（左或右）胸膜肥厚、支气管扩张、肺不张13例、左（或右）肺毁损11例、纵隔淋巴结肿大10例、心包积液8例。CT等影像病变类型，老年与中青年患者分析，肺毁损、纤维化、支气管狭窄多、病变部位低（P＞0.05）；两者单纯浸润性病变与多发病变数、不良反应发生率无差异（P＜0.05）。

见表4。

表4 2组CT病变类型

2.5 CT示病变部位 老年肺结核组病变部多为位双肺多部位，其次为右上肺、右肺、左上肺5例、右下肺、左肺、左下肺。中青年肺结核组同样表现为双肺多部位多见，其次为右肺、右上肺、左肺、左上肺、左上中肺、右中肺、左上下肺。其中，老年人肺结核组左下肺较中青年肺结核组发生率高 （P＜0.05），差异具有统计学意义。见表5。

表5 2组CT示病变部位

2.6 不良反应 老年肺结核组：共有106例患者发生了不良反应，发生不良反应患者的平均年龄70岁，其中60-69岁95例，70-79岁56例，80岁及以上19例。中青年肺结核组：共有124例患者发生了不良反应。两组对比，χ2=12.382，P=0.075，不良反应无明显差异。

2.7 转归 老年肺结核患者的转归：痊愈3例，好转148例，恶化19例。中青年肺结核组：中青年肺结核患者的转归：好转223例，恶化4例，χ2=15.758，P=0.001。发生了不良反应的中青年肺结核患者的转归：好转122例，恶化2例。发生了不良反应的老年肺结核患者的转归：好转92例，恶化14，χ2=11.87，P=0.001。

3 讨论

老年肺结核既有进入老年期之前就患有肺结核病情迁延到老年期的患者，也有体内潜伏的结核杆菌进入老年期发病者（内源性），当然还有老年期新发感染者（外源性）[3]。无论是哪种情形导致的老年肺结核，诊断都有难度，往往存在误诊、漏诊等情形[4]。

从本组资料中可以看出老年肺结核患者并没有特异性的临床症状，经典的痰抗酸杆菌、血沉、结核抗体等检查阳性率也与青中年患者无差异，肺部的CT的病变类型如浸润性病变、多病变共存等也无明显特异性；但是从本组资料中，我们还是发现了一些老年肺结核的临床与CT等影像特点：⑴由于老年肺结核患者敏感性下降，临床症状特异性不高，除乏力症状较为明显，其他症状较中青年肺结核组均无明显差异，因此对于主诉乏力的老年患者需提高存在肺结核诊断可能。⑵老年人健康意识缺乏，依从性不高，其病程明显长于青中年肺结核患者；而且老年患者高血压、冠心病、慢性阻塞性肺疾病等合并症高发，所以老年肺结核患者一旦起病，容易被合并症症状掩盖，导致早期诊断率下降[5，6]，进一步使病程延长。⑶糖尿病在老年组及中青年组均为常见合并症，这与糖尿病的代谢失调、免疫力下降，是结核病的高发危险因数。⑷老年组TBDNA、T-SPOT阳性率高于青中年肺结核患者，进一步解释在临床上老年人多为慢性传染源，且其结核复发及耐药率高[7]。⑸在CT等影像学检查中，老年患者的肺毁损、纤维化、支气管狭窄等病变类型明显多于青中年患者，这可能与老年人病程长，肺损害广泛，肺功能受损严重有关，和吴涛[8]的研究是一致的。⑹本研究中发现，老年人肺结核CT病变部位左下肺较中青年肺结核发生率高，其原因尚不明确。⑺由于老年人基础疾病多，病变类型严重，好转率低于中青年肺结核患者。