一种新型延续性随访措施在上尿路结石留置双J 管患者中的应用

王晶，秦秋霞，屈晓玲

(华中科技大学附属同济医院，武汉 430030)

自1978年Finny等首次描叙输尿管双J管有引流尿液，减少感染，预防粘连、狭窄，促进结石、血块排出等作用后[1]，留置双J管已成为泌尿系结石患者的常规治疗，例如上尿路结石、输尿管息肉或炎性狭窄、UPJO、腹膜后纤维化、医源性损伤、急性梗阻无尿等，术后均需留置双J管，常规留置1-3个月，具体留置时间根据病情及管道材质说明而定。有文献报道[11]，双J管留置在体内超过12周后管周结石率垢形成率高达76.3%，尿液中的菌群和结石晶体附着在导管壁上会造成结石包裹导管，使双J管与输尿管嵌顿，引起拔管困难等并发症[2]。甚至有些患者需要二次入院行手术拔管，这对患者的身心与经济带来重大打击，需要尽量避免[3]。因此，对于留置双J管的患者，应用单病种电话随访日历进行精准延续护理等集束化护理措施十分重要。集束化护理措施是指集合一系列有询证基础的治疗和护理措施，来处理临床疾患[4，5]。我科针对留置双J管患者采取的集束化随访措施主要包括术前宣教，术后护理，出院前指导，出院后日历式精准随访等方面，具体报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选择2016年3月-2016年12月华中科技大学同济医学院泌尿外科3病区行肾输尿管双J管留置术患者。纳入标准：⑴采用肾、输尿管结石钬激光碎石术留置双J管患者，年龄在26-81岁。⑵没有因为个人因素提前拔管。因身材过高或者过度矮小、术前肾及输尿管积水情况严重、术后活动时间长等均是双J管移位和影响拔管时间的主要因素[6]，可能造成患者因疼痛、血尿等症状自行提前来院拔管，本次入选已剔除提前拔管患者；⑶未因为个人因素退后和不能按期拔管，本次入选已剔除留置双J管的孕妇和癌症患者及有心脑血管意外的患者；⑷联系方式有效，3次以内电话随访可以直接联系到患者或家属。根据时间分组分为对照组和观察组，2016年3月-2016年7月出院的患者为对照组，2016年8月-2016年12月出院的患者为观察组。按照此次纳入标准入选患者对照组155例，观察组156例，两组患者在年龄、性别、病种、手术方式差异均无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。

1.2 方法 2组患者围手术期均按专科治疗与常规护理，并在电话随访时进行拔管满意度调查。对照组在留置双J管后由责任护士向患者及家属讲解置管的意义、目的及注意事项。出院当天责任护士向患者再次进行口头宣教，告知带管患者出院后的注意事项，拔管时间、地点及拔管流程等。随访采取常规随访办法，由随访护士根据出院电话随访本登记的先后顺序进行所有患者的随访工作，根据不同疾病和患者的需求再进行相关宣教。笔者电话随访了2016年3-7月收治的175例留置双J管的患者（其中12例患者延误拔管时间，3例因拔管困难行手术拔管），为了围绕拔管就医体验了解患者全程的需求，笔者利用双J管带管出院患者需求调查表，总结拔管相关性问题，结果显示：⑴患者需求护士讲解双J管相关性知识：非常需要302例选择，一般需要9例选择，不需要0例选择；⑵在没有不适的情况下，您希望出院后多久接到护士的随访电话：出院后3-5d 73例选择，拔管前1-3d 197例选择，拔管后41例选择；⑶对于目前的电话随访内容和频率，您觉得满意吗：不满意15例、满意139例、非常满意157例；⑷您最希望从护士的电话随访中获得哪种内容：带管出院后的护理方式104例选择，带管期间的运动与饮食22例选择、拔管的时间和流程185例选择；⑸您认可目前随访的方式和内容吗：不认可14例选择，有待改进142例选择、认可155例选择；⑹从目前电话随访的过程中能满足您出院后对于拔管的相关疑问吗：不能满足有16例选择、尚可有140例选择、可以满足有155例选择。

表1 2组一般资料比较

两组患者均给予常规措施，观察组在对照组基础上采取单病种随访措施进行精准延续性随访指导。

1.2.1 术前宣教 导入期：责任护士在做术前准备时告知患者术中会常规留置双J管，双J管有引流尿液，减少感染，预防粘连、狭窄，促进结石、血块排出等作用，一般情况留置1-3个月后取出，留置期间患者可以从事轻体力劳动，避免登山、跳跃、打羽毛球篮球等剧烈运动，告知患者留置双J管一侧避免做提重物，避免抬举、过度弯腰及深蹲等会导致双J管移位的动作。留置期间多饮水的同时避免憋尿，憋尿可引起尿液逆流而可能导致逆行性感染。解答患者的疑问，消除患者的顾虑。

1.2.2 术后指导 适应期：⑴注重饮食指导和饮水指导：限食肉、鱼、豆制品等，多食新鲜蔬菜水果等纤维素含量高的饮食，注意保暖，避免剧烈咳嗽和便秘导致腹内压增高。注意个人卫生，避免感染，配合使用药物治疗。指导患者饮水量及频率。必要时遵医嘱碱化尿液，如口服枸橼酸钾，可明显减少双J管结石形成；⑵观察患者尿液颜色及量，关注生命体征并做好宣教和记录。每次倒小便的护士均根据小便情况提醒患者，在观察患者检验指标的基础上，尿液颜色过黄尿少者提醒患者饮水，颜色过红者关注患者活动情况及查血结果及生命体征，告知医生的同时提醒患者减少活动度，甚至卧床休息，脓尿患者关注感染情况，指导患者多饮水、关注患者生命体征等；⑶疼痛的及时处置 发现患者双J管置入一侧腰部或者腹部疼痛，及时通知医生行相关处置，确认双J管有无移位及拖出，及时指导患者热敷或者遵医嘱使用解痉止痛药，安慰患者，做好心理护理，缓解患者的紧张和焦虑情绪。⑷尿路刺激征：主要由于双J管放置位置异常或者移动位置引起，也可能因患者过度紧张和敏感导致。嘱咐患者多饮水少活动，变化体位放松心情，必要时通知医生调节双J管位置。

1.2.3 出院健教 强化期：⑴责任护士信封式发放出院宣教单及复印好的结石成份分析表 （做过结石成份分析的患者有此页），并将出院宣教单放在医院统一发放的信封里。出院宣教单上写明了双J管出院后的注意事项，拔管时间和流程，科室联系电话，向患者说明拔管的必要性，嘱咐患者保存好信封，信封上有医院挂号方式及联系电话。⑵出院患者填写出院患者预防结石宣教单：饮食调节方面，尿酸结石患者应避免高嘌呤食物，如动物内脏、海鲜等，草酸盐结石患者应限制浓茶、菠菜、番茄、花生等[7]。同时发放结石成份分析表，有针对性的做饮食宣教。宣教单内容包括还拔双J管的事项，若患者仍旧有疑问，护士再次做好耐心讲解，并向患者说明出院后会有电话随访，提醒患者拔双J管。⑶责任护士填写拔管日历：我科自行设计了拔管日历。日历有365页，每页分别由全年365天的日期、星期以及拔管信息登记表组成。制定成活页夹订在台历金属夹上，既牢固又方便翻阅。全年使用完毕后可以更新一年的活页重复使用。责任护士负责对出院当天的患者拔管时间进行核对评估，并将评估后的拟拔管时间信息记录在日历的当天页面，即“拔管日”。记录的内容包括床号、姓名、住院号、置管时间、出院时间、联系方式。有1个以上联系电话者填写2个电话，确保能联系到患者及家属，仔细核对，保持信息正确无误。而且不同时间置管或不同时间出院的患者，经评估后“拔管日”在同一日期者可以一并记录在日历同一页上，免去了随访护士反复查看出院随访本，易造成漏访。

1.3 统计学方法 所有数据运用SPSS 18.0软件进行分析，2组计数资料的比较采用χ2检验，2组数据制成四格表，计算其卡方值，同时自由度＝1P＜0.05表示差异有统计学意义，检验水准α=0.05。

2 结果

2组患者按期拔管情况比较 见表2。

3 讨论

3.1 单病种随访延续措施可提高带管患者按期拔管率 双J管作为泌尿外科的内引流支架已得到广泛的使用[8]，但由于不合理护理和延误拔管的事情时有发生。我科采用纸质出院宣教，滚动式日历式随访等集束化护理措施在之前的口头宣教的基础上明显提高了患者按期拔管率。将出院宣教单放在医院统一发放的信封里，可以防止和减少患者丢失，填写预防结石情况调查表，可加深患者的认识，强化按期拔管的重要性，根据日历上的“拔管日”按期打随访电话可进一步确定患者的拔管情况，做出准确的指导。

3.2 人文关怀护理措施 可提高带管患者对出院后拔管的满意度，同时体现了了医护配合的重要性，增强了患者对医生的信任度。随着社会的多元化发展，护理工作越来越体现人文化关怀，患者的遵医行为从某种程度上取决于认知水平。本研究中观察组多项护理举措中均融入人文关怀理念，多阶段的健康教育减轻患者焦虑，提高患者就医体验。丁亚娣等报道显示[9，10]，使用微信综合延续管理及电话随访都能提高带双J管患者按期拔管率，这也充分说明单一的口头宣教已不能满足患者及时拔管的需求，必须从多个方面综合干预才能达到患者按期拔管率达到100%这个预期目标[11，12]。

表2 2组按期拔管率比较、拔管满意度比较、对医生信任度比较