Proseal型喉罩置入与气管插管在腹腔镜阑尾切除术中的应用比较

李大桁，何海燕，颜振艺，梁广彬，葛凤敏

(广东医科大学附属医院麻醉科，广州 524001)

腹腔镜阑尾切除术对腹腔脏器干扰小、手术时间短、术后恢复快等优点，是目前治疗阑尾炎是最有效的方法[1]。以往麻醉绝大部分是采用气管插管，插管与拔管时均给予患者较大的刺激，因此，改善气道管理方法一直是临床研究课题之一[2]。近年来，人工通气道应用了喉罩，其刺激性较小，普通喉罩在气道峰值压增高时容易发生漏气而导致反流误吸的风险增加[3]。而Proseal喉罩能有效分割患者的消化道和呼吸道，而能有效预防反流误吸并发症发生，同时能平稳血流动力学，其是具有双气囊结构、操作简单、密闭性好、并发症低等特点，而逐渐被应用于外科手术中[4，5]。本研究通过对比Proseal喉罩置入与气管插管在腹腔镜阑尾切除术中应激反应、呼吸力学及术后并发症发生情况，以期能为临床改善气道管理方法提供有利理论证据，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月-2017年2月于本院行腹腔镜阑尾切除术患者200例，根据辅助呼吸方式不同分为喉罩组和插管组，各100例。纳入标准：⑴发病时间≤72h；⑵临床诊断为急性单纯性、化脓性、坏疽性阑尾炎或既往有典型阑尾炎发作病史；⑶主动要求手术且无腹腔镜手术禁忌症；⑷术前B超证实：无右下腹包块；⑸ASA级为Ⅰ级或Ⅱ级；⑹本研究经医院伦理委员会批准且患者自愿参与并签署知情同意书。排除标准：⑴阑尾周围脓肿者；⑵严重精神疾病者；⑶伴有心血管及呼吸系统疾病者；⑷有增加反流误吸危险因素、咽喉痛、或过度肥胖者（BMI＞35kg/m2）；⑸有潜在通气困难、颈部活动障碍、凝血功能障碍者等。喉罩组：男 61例，女39例，年龄 39-65岁，平均年龄（42.63±10.85） 岁，BMI20-29kg/m2， 平均 BMI（24.63±3.85）kg/m2，手术时间 69-120min，平均（95.86±27.85）min，气腹时间 52-84min，平均（67.48±15.74）min，ASA为Ⅰ级65例，为Ⅱ级35例；插管组：男性55例，女性45例，年龄43-67岁，平均年龄（44.63±11.51） 岁，BMI19-31kg/m2， 平均 BMI（23.74±3.98）kg/m2， 手术时间 65-132min， 平均（101.22±38.28）min，气腹时间 46-80min，平均（65.48±16.22）min，ASA为Ⅰ级62例，为Ⅱ级38例。本研究通过本院伦理委员会审核并批准，两组患者手术时间、气腹时间、ASA级等临床资料比较，均无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 两组患者于术前30min肌肉注射0.5mg阿托品。进入手术室后给予复方乳酸钠静脉滴注，速度以 8-10ml/（kg·h），并给予其动态心电监护仪监测心率、血氧饱和度、舒张压、收缩压等，依次给予0.05mg/kg咪达唑仑、0.3μg/kg舒芬太尼、3mg/kg依托咪酯和0.15mg/kg顺式阿曲库铵静脉注射进行麻醉诱导，麻醉药起效后（即患者意识消失、下颌关节松弛）进行通气。

1.2.1 喉罩组 根据患者体重选择不同型号的Proseal型喉罩置入，应用注射器注入20-30ml气体于气囊内。若双侧胸廓起伏良好、出现呼气末CO2波形及呼气平台、口腔或引流管无气体漏出、喉罩上的表示刻度位于门齿或邻近门齿则为喉罩置入成功。置入成功后正确固定并行控制呼吸。

1.2.2 插管组 选择内径为7.5-8.0mm气管导管，在喉镜直视下将其置入患者气管内，接上麻醉剂进行间歇机械正压通气。

术中给予均给予两组患者 2-4ml/（kg·h）丙泊酚及 6-10μg/（kg·h）瑞芬太尼静脉滴注，为维持适当的麻醉深度而给予患者间断吸入七氟醚，气腹后适当调节呼吸频率、呼吸潮气量使呼气末二氧化碳分压维持在30-45mmHg，CO2气腹内压维持在12mmHg左右。手术结束前5min开始停用麻醉药，手术结束后若患者达到拔除气管导管或喉罩指征时，给予立即拔出。所有患者均在同一组丰富经验的麻醉医师下进行气管插管或置入喉罩。

1.3 指标观察 分别于麻醉前（T0）、气管插管或置入喉罩后 1min（T1）、5min（T2）、拔出喉罩/气管导管前（T3）、拔出喉罩/气管导管后 5min（T4）采取患者静脉血，采用放射免疫分析法分别检查皮质醇（美国DiaSsrin公司提供的试剂盒）和心钠素（北京北方生物技术研究所提供的试剂盒）的含量，同时检测 T1-T4Pmean、Ppeak、PETCO2的值，并观察患者有无反流误吸、胃胀气、拔管呛咳、术后咽喉疼痛及拔出喉罩或气管导管粘有无血迹等并发症情况。

1.4 统计学数据处理 采用SPSS 20.0统计软件处理数据，对计数资料比较采用χ2检验，对计量资料采用t检验，在P＜0.05时，差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者Pmean、Ppeak和 PETCO2比较 喉罩组 Pmean、Ppeak 的值于 T1、T2、T3、T4均低于插管组相应时间点，差异有统计学意义（P＜0.05），PETCO2的值于 T1、T2、T3、T4两组患者相应时间点比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），见表 1。

2.2 两组皮质醇、心钠素含量变化比较 喉罩组皮质醇含量于 T1、T2、T3、T4均低于插管组相应时间点，差异有统计学意义（P＜0.05），于T0两组患者无明显差异（P＞0.05）；心钠素的含量于 T0、T1、T3、两组患者相应时间点比较，差异无统计学意义（P＞0.05），于T2、T4喉罩组低于插管组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 2。

2.3 两组患者并发症发生情况比较 两组患者胃胀气、拔出喉罩或气管导管粘有血迹发生率无明显差异（P＞0.05），喉罩组反流误吸、拔管呛咳、咽喉部疼痛发生率低于插管组，差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表 1 两组患者Pmean、Ppeak和 PETCO2比较（）

表 1 两组患者Pmean、Ppeak和 PETCO2比较（）

注：同时期组间比较：aP＜0.05，bP＞0.05。

指标 组别Pmean（cm H2O） 喉罩组插管组喉罩组插管组喉罩组插管组Ppeak（cm H2O）PETCO2（mmHg）例数 T1 T2 T3 T4 100 100 100 100 100 100 5.20±0.70a 7.20±1.05 11.25±2.26a 14.40±2.43 32.15±1.74b 31.89±1.72 5.22±0.82a 7.11±1.10 11.06±2.80a 14.16±3.05 32.72±1.48b 32.35±1.72 6.25±1.06a 7.65±1.82 11.20±2.28a 15.86±2.40 36.37±1.32b 36.74±1.54 6.30±1.30a 7.60±1.74 11.15±2.30a 16.10±2.48 35.42±1.39b 35.14±1.48

表2 两组皮质醇、心钠素含量变化比较（）

表2 两组皮质醇、心钠素含量变化比较（）

注：同时期组间比较：aP＜0.05，bP ＞0.05。

例数9.68±0.50a 17.51±1.20 0.27±0.01b 0.26±0.01指标 组别皮质醇（μg/dl）心钠素（mmol/L）喉罩组插管组喉罩组插管组100 100 100 100 T0 T1 9.51±0.54b 9.62±0.43 0.23±0.01b 0.24±0.01 T2 T3 T4 10.24±0.80a 22.85±1.30 0.32±0.01a 0.38±0.01 13.74±1.20a 23.41±1.50 0.26±0.01b 0.27±0.01 14.60±1.15a 27.51±1.42 0.20±0.02a 0.24±0.02

表3 两组患者并发症发生情况比较[n（%）]

3 讨论

Proseal喉罩材料柔软、密封性好而减少对气道周围组织的损伤及压迫，其双腔管道设计能将呼吸道和消化道隔开，而能避免反流误吸发生[6]。有研究显示，应用Proseal喉罩置入在腹腔镜手术中，对患者刺激小、有效平稳患者血流动力学、术后患者恢复快且并发症发生率低等[7]。同时其操作简单、成功率高、不损伤唇齿及不会造成会厌、咽喉部肌肉机械性损伤，且能简便检测喉罩的位置正确情况，而逐渐被临床应用[8-10]。

目前临床主要通过监测患者Pmean、Ppeak和PECO2等指标以评估其全麻通气效果[11]，本研究中喉罩组 Pmean、Ppeak 的值于 T1、T2、T3、T4均低于插管组相应时间点，可能是因为Proseal喉罩不刺激迷走神经、喉返神经支配的上段气管，而气管插管会导致迷走神经兴奋而引起支气管痉挛，从而增加了气道阻力，故气管插管会导致患者Pmean、Ppeak的值升高，而会导致患者肺泡过度膨胀和萎缩，而造成肺泡气压伤、不张伤、生物伤等[12]。腹腔镜阑尾切术手术需要行CO2气腹，而导致膈肌活动受限，限制肺的扩张，相应增加了呼吸道峰值压力， 而 PETCO2的值于 T1、T2、T3、T4两组患者相应时间点比较无明显差异且均在正常范围内，说明两种辅助通气方式的通气效果均较良好。应激是机体受到各种刺激而出现非特异性全身反应，皮质醇是能反映应激反应强度的常用指标[13]，喉罩组皮质醇含量于 T1、T2、T3、T4均低于插管组相应时间点，喉罩的置入和拔除均对气管黏膜无刺激，不接触会厌感受器，同时喉罩管材料柔软对咽喉部刺激较小，故应激反应轻，而气管插管置入与拔除均会损伤会厌、咽喉部、气管等部分，而导致患者产生疼痛，故导致皮质醇含量增加，应激反应增强。心钠素是具有拮抗应激反应和稳定循环的作用，是应激反应的评价指标之一[14]。本研究中喉罩组喉罩置入和拔除时心钠素均低于气管插管，可能是应为气管插管置入或拔除时机械性刺激患者会厌感受器、气管黏膜而激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统，而促进心钠素释放，而增强机体的应激反应。机体应激反应增强会增加手术期间危险，可能会导致手术失败，则提示Proseal喉罩能降低患者手术期间应激反应强度，而降低手术风险。气管插管组发生反流误吸、拔管呛咳、咽喉部疼痛发生率高于喉罩组，则说明Proseal喉罩应用于腹腔镜阑尾切除术能有效降低反流误吸、咽喉部疼痛等并发症，安全性更高。

综上所述，Proseal型喉罩置入较气管插管在腹腔镜阑尾切除术中，患者应激反应更小，更有利于改善呼吸功能，术后咽喉部并发症更低，提高了患者围手术期安全性，值得临床作进一步推广。