三里屯社区9年强化管理对2型糖尿病患者糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病的影响研究

赵辰梅，崔学利，万钢，路玉蛰，牛玉琴，苏成玉，曹硕，梁冠秀，陈宏伟，李靖，芦霞，邓志云，于学慧，杨文霞，李建华，樊华，杨茂霞，付艳，魏素萍，何志娜，吴立平，袁申元

2型糖尿病（T2DM）是一种复杂的慢性病，需要持续的医疗干预，除对血糖进行控制，还应加强多种危险因素的综合管理［1］。我国糖尿病的患病率已经从1980年的0.67%上升至2013年的10.4%，城市高于农村［2］。我国糖尿病患者的知晓率、治疗率、达标率相对较低［3］，糖尿病并发症尤其是微血管并发症（糖尿病视网膜病变和糖尿病肾病），严重危害糖尿病患者生存质量［4-5］。从2008年开始，北京社区糖尿病研究（BCDS）项目深入北京市的各区县社区，通过专家到社区出门诊、培训社区医护人员等多种方式提升社区医疗单位管理糖尿病的综合能力，进一步提升对糖尿病患者的管理水平。北京市朝阳区三里屯社区卫生服务中心从项目伊始，对224例患者进行了持续9年的随访，定期复查眼底和检验尿微量清蛋白排泄率（UAER）等。本研究通过对9年连续追踪随访过程中发生的糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病进行分析，探讨在城市社区持续对T2DM管理后患者在微血管并发症的获益程度。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究于2008年8—12月在三里屯社区卫生服务中心全科门诊招募按照WHO相关诊断标准确诊的224例T2DM患者，入选及排除标准参照BCDS项目［6］。按门诊顺序编号并随机分为强化组和标准组，其中强化组113例，标准组111例。2009—2017年间，标准组失访21例、死亡14例，最终剩余76例；强化组失访14例、死亡9例，其中失访中死亡2例，最终剩余92例（见图1）。

1.2 研究方法

1.2.1 患者基本资料的收集 入组患者持身份证及糖尿病诊治相关病历，由经过统一培训的全科医师采集信息，按规范填写BCDS项目组编制发放的问卷，收集患者性别、年龄、病程、吸烟情况、BMI、收缩压、舒张压等资料。

1.2.2 管理方法

图1 三里屯社区BCDS项目研究流程图Figure 1 Procedure of BCDS conducted in patients with type 2 diabetes mellitus living in Sanlitun Community

1.2.2.1 两组患者均按照中国T2DM防治指南［7］的初诊和随诊简要方案要求随访和干预。标准组每2个月随访1次、每半年复查糖化血红蛋白（HbA1c）；强化组每月随访1次，每3个月复查HbA1c。出现并发症按指南要求转诊。两组均每年1次体检复查，体检包括体格检查、生化全项、眼底检查、HbA1c、UAER等。水银血压计（上海鱼跃医疗设备有限公司）检测患者血压，血压的测量按照中国高血压防治指南的标准操作。日立公司7180自动分析仪测生化全项，其中酶法测定空腹血糖（FPG），直接法测定低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）。罗氏卓越血糖仪测定餐后2 h血糖（2 h PG），采用葡萄糖脱氢酶法。HbA1c、UAER送北京同仁医院内分泌实验室分别用VARIANT高压液相仪、DPC公司IMMULITE仪器药盒测定。

1.2.2.2 人员分工 三级甲等医院内分泌科主任每周出诊，通过对全科医师培训和带教接诊提高全科医师的接诊能力。三里屯社区卫生服务中心专人负责电话督促患者定期复查、收集资料、整理档案、录入及上传数据等工作。

1.2.3 结果评价

1.2.3.1 依据中国 T2DM 防治指南［2］，以 HbA1c＜7.0 mmol/L、收缩压＜130 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），同时舒张压＜80 mm Hg，LDL-C＜2.6 mmol/L（合并冠心病＜1.8 mmol/L）为控制目标。

1.2.3.2 微血管并发症相关终点事件的评价与收集［6］主要终点事件包括：（1）糖尿病肾病（血肌酐加倍，透析）；（2）糖尿病性视网膜病变（眼底光凝治疗，玻璃体切割术）。次要终点事件包括：（1）糖尿病肾病：新出现的微量清蛋白尿或进展为＞200 μg/min的清蛋白尿。以上终点事件均以患者或家属提供的病历、诊断证明、检查报告等为证据，留存照片上传至数据中心并接受核查。

1.3 统计学方法 所有数据经复核检查后采用EpiData 3.0软件建立数据库，采用SPSS 24.0统计软件进行统计分析。呈正态分布的计量资料以（x ±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验；呈非正态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）〔M（QR）〕表示，组间比较采用Wilcoxon秩和检验；计数资料以相对数表示，组间比较采用χ2检验；采用Kaplan-Merier法分析终点事件资料；采用log-rank检验比较终点事件发生率。失访及死亡在生存分析时记为删失数据。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 入组时两组患者基线情况的比较 入组时两组患者性别、年龄、病程、吸烟情况、BMI、收缩压、舒张压、FPG、2 h PG、LDL-C、HbA1c及UAER比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表1）。

2.2 管理9年后两组主要观察指标的比较 从2009—2017年共随访管理9年，期间死亡23例，因搬迁等失访35例，9年总失访率为14.3%；其中，强化组失访率为12.4%，标准组失访率为18.9%。2017年共168例接受了体格检查，强化组FPG、2 h PG、HbA1c、LDL-C、UAER水平低于标准组，差异有统计学意义（P＜0.05）；两组BMI、收缩压、舒张压比较，差异无统计学意义（P＞0.05，见表2）。

2.3 两组年度联合达标率的比较 强化组和标准组2009—2011年联合达标率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；强化组2012—2017年联合达标率高于标准组，差异有统计学意义（P＜0.05，见表3、图2）。

2.4 两组终点事件发生率比较 两组糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病发生率比较，差异有统计学意义（P＜0.05，见表4、图3、4）。2.5 不同指标达标情况微血管病变发生率比较 不同收缩压/舒张压、LDL-C达标情况微血管病变发生率比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；HbA1c、联合达标≥3次的患者微血管病变发生率低于HbA1c、联合达标＜3次的患者，差异有统计学意义（P＜0.05，见表5）。

表1 入组时两组患者基本情况的比较Table 1 Baseline information of patients in two groups

3 讨论

BCDS在社区连续9年的管理过程是比较艰难的。首先，随着城市化进程的推进，患者住址不断变化，大量电话督促和随访工作需要社区卫生服务机构家庭医生团队付出耐心，做更多细致的工作。其次，糖尿病是全身性疾病，并需要终身治疗，长时间的精细化管理，定期复查主要监测指标和筛查并发症所需检查项目多，给患者带来益处的同时，经济负担相比社区的其他慢性病更高，因此不利于患者自觉复诊、主动接受管理。第三，社区卫生服务机构医护人员也在不断更换，在管理过程中需要相对稳定的管理团队和制度保证，需要家庭医生团队与多部门协作共同完成，不断提醒患者定期随访、复查、提供研究证据，管理难度较大。这种难度在表3及图2中可以看到，2012年是启动项目的第四年，强化组联合达标患者为20例（18.4%），而标准组仅有6例（6.0%）。之后BCDS年度总结会上强调了随访管理及复查的重要性。LDL-C的达标在当时还没有受到应有的重视，项目对LDL-C的治疗策略进行了专题培训。之后的联合达标率在强化组出现了明显的提升，说明增加随访和复查的频率，给患者更多的关注和提醒可以提高患者的联合达标率，而团队的建设和培训同样重要。BCDS项目在社区推广9年来，为患者提供了连续的、优质的、可及的糖尿病综合管理，国内同类研究仍较少。

表4 两组连续管理9年微血管并发症发生率比较〔n（%）〕Table 4 Incidence rate of diabetic microvascular complications in the intensive management group and standard management group during the management of consecutive 9 years

图2 两组年度联合达标率的比较Figure 2 Mean annual rate of meeting the control targets of combined outcome variables in the intensive management group versus standard management group from 2008 to 2017

图3 两组糖尿病视网膜病变发生率比较Figure 3 Comparison of the incidence rates of diabetic retinopathy between two groups

图4 两组糖尿病肾病发生率比较Figure 4 Comparison of the incidence rates of diabetic nephropathy between two groups

表2 2017年两组患者主要观察指标的比较Table 2 Comparison of the main outcome variables for patients of two groups in 2017

表3 两组年度联合达标率的比较〔n（%）〕Table 3 Mean annual rate of meeting the control targets of combined outcome variables in the two groups from 2008 to 2017

表5 不同指标达标情况微血管病变发生率比较〔n（%）〕Table 5 Comparison of the incidence rate of diabetic microvascular complications between two groups by meeting the control target status of the main outcome variables

本研究中新发糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病、原有糖尿病视网膜病变及糖尿病肾病加重都归为微血管并发症。在入组时，强化组和标准组患者分别已经确诊了糖尿病9.0（8.7）年和5.5（9.0）年，而两组HbA1c分别为（7.37±1.28）%、（7.78±1.82）%，LDL-C分别为（2.79±0.82）、（2.84±0.91）mmol/L，组间无明显差异，这时高血糖引起的氧化应激反应及其对血管内皮的损害已经存在一段时间［8］；管理后FPG、2 h PG、HbA1c、LDL-C在强化组更接近或达到控制目标，与标准组比较有明显差异。2013年强化组的联合达标率较标准组明显提高，与之相对应的在9年里糖尿病视网膜病变强化组发生1例（0.9%）、标准组发生6例（5.4%）；糖尿病肾病强化组5例（4.4%）、标准组13例（11.7%），均有明显差异。说明强化管理能够明显减少微血管并发症的发生。按达标是否≥3次比较后发现，微血管病变在HbA1c、联合达标≥3次者发病率分别为9.0%、4.9%，与达标＜3次者比较有明显差异。上述结果表明HbA1c达标或联合达标，对微血管病变（糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病）的发生和加重遏制作用更强。连续多次达标的重要意义需要家庭医生管理团队的格外关注。

管理前及管理后血压的控制在组间均未出现明显差异。入组时，强化组和标准组的收缩压分别为（129±14）、（127±13）mm Hg，2017年体检时两组收缩压分别为（127±10）、（128±11）mm Hg，均已达到控制标准。虽然英国前瞻性糖尿病研究（UKPDS）的结果认为糖尿病人群的血压控制“越低越好”，但考虑到本研究入组时部分患者年龄高于70岁，更低的血压达标不一定能带来更多的获益。

糖尿病肾病的结局是终末期肾病，血液透析需要患者及家属投入大量的时间且经济负担重［9］。北京城市社区糖尿病患者视网膜病变患病率达25%，血压、血糖控制不良明显增加视网膜病变的发病［10-11］，减少糖尿病性盲的关键在于早期发现无症状的视网膜病变，使患者在失明前得到治疗［5］。在长达9年的连续管理中，糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变始终是BCDS的重点，本研究对主要检测指标的尿微量清蛋白采用中心化（即送检同仁医院），以保证研究结果的准确。眼底检查与同仁医院眼科研究所合作，每年下社区进行一次普通眼底照相，发现有眼底问题的患者预约到该所复查视野和眼底。同仁医院内分泌实验室检测UAER时需要患者准确留取夜间8 h（22：00～次日6：00）的尿样检测标本，保证了检测结果的准确性。因此虽然工作比较繁复，仍坚持管理医师定期督促检查，每一次留取样本由接诊医师复述留取要点，收取标本时核实留取的准确性。

本研究的不足：9年管理中因为患者的失访，存在延迟采集或遗漏终点事件，可能影响分析结果的准确性，本研究中尽可能从所有可能的渠道找到证据、明确终点事件发生的准确时间，以避免更大的偏倚。由于三里屯地区的地区及人口特点、且研究例数较少，本研究得出的结论仅对社区管理糖尿病的同道们提供一定的参考。

作者贡献：赵辰梅参与BCDS项目三里屯社区的组织、质量控制、数据收集与整理、确定研究方法、撰写研究论文，对文章的整体负责；崔学利参与研究的实施、组织管理；万钢参与数据整理与校对，负责统计学处理与结果分析；路玉蛰、牛玉琴、苏成玉负责三里屯社区卫生服务中心患者的随访管理及数据收集；曹硕、梁冠秀、何志娜负责幸福二村社区卫生服务站患者的随访管理及数据收集；陈宏伟、李靖、芦霞、魏素萍负责枣营北里社区卫生服务站患者的随访管理及数据收集；邓志云负责农展南里社区卫生服务站患者的随访管理及数据收集；于学慧、杨文霞负责霞光里社区卫生服务站患者的随访管理及数据收集；李建华、樊华负责中纺里社区卫生服务站患者的随访管理及数据收集；杨茂霞、付艳负责实验室检查、质量控制及与同仁医院协作检测项目的管理；吴立平为患者健康教育和全科医生的培训提供支持；袁申元参与文章的构思与设计，负责文章的质量控制及审定，对文章整体负责。

本文无利益冲突。