产前超声对中孕期胎膜剥离的诊断价值

李菲菲 陆志红

（福建医科大学附属漳州市医院超声科，福建 漳州 363000）

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2016年1月至2017年5月在我院就诊60例阴道出血的中孕期孕妇，年龄16～43岁，病程2～4周，孕龄13～28周。

1.2 仪器：采用GE Voluson 730，SSD-ALPHA-F75，PHILIPS-iu22，E8彩超诊断仪，探头频率3.5～5 MHz。

1.3 方法：孕妇膀胱适当充盈，采取仰卧体位，使用超声探头经孕妇腹壁，首先对孕妇体内胎儿情况（包括胎位及畸形情况）进行判断，重点观察孕妇胎膜同其子宫壁是否有分离的情况，若有，对其二者具体的分离位置、范围（测量最大上下径、前后径及左右径）进行精确测量，并对其内部回声状态以及分离区有无血流信号充盈等情况进行观察分析。复查周期则以3～5 d为宜，对每位孕妇进行复查应侧重对其子宫壁的分离范围以及局部的胎膜情况进行观察，若复查时发现受检者上下径+左右径+前后径三者的和大于初检时总和的20%则确认为胎膜剥离增大。

2 结 果

产前超声检查表明，于孕妇中孕早期（特别是13～19周），往往受检者发生阴道出血时，其超声诊断结果显示孕妇子宫壁同其胎膜间常常会有局限性的液性回声区，即液性回声区的出现可作为胎膜剥离发生的一个标志指标。

3 讨 论

胎盘由羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜构成，是母体与胎儿进行物质交换的器官，一旦孕妇体内胎盘出现异常，将直接危及其腹内胎儿的正常发育，造成阴道出血等症，严重者将造成胎儿死于腹内。因此，对于胎盘异常孕妇早期诊断的价值意义重大[3]。中期妊娠阴道出血常见为胎盘原因，即胎盘早剥、胎盘低置状态或前置胎盘。

临床上将孕妇体内除去胎盘外，于其羊膜腔和孕妇宫壁二者间所存在的一层薄膜称之为胎膜，其厚度一般在1.5 mm左右，其组成成分属于母体侧的绒毛以及胎儿侧的羊膜。往往在孕妇腹内胎膜出现出血后将极易诱发宫壁同胎膜的分离，而该分离又是造成孕妇阴道出血的主要诱因。临床上将胎膜同孕妇体内宫壁分离的症状称为FMS，发生FMS的孕妇大多伴有不同程度的腹胀、腹痛以及阴道出血，对孕妇及其腹内胎儿危害极大。

FMS超声表现：①发生位置：主要发生于宫体下段前壁及宫颈内口，也有部分于孕妇宫底和宫体上部，而仅有些许则会于孕妇宫体侧壁及中上段的后壁发生。②发生覆盖面：FMS覆盖面范围的上下径、左右径分别以（4.72±2.26）cm和（3.52±1.79）cm为宜，同时，剥离部位胎膜同孕妇宫壁二者的最大距离不超过12 cm以（1.12±0.49）cm为宜（二者垂直距离）。③回声状态：FMS的内部回声一般较弱，常表现为弱回声反射，甚至无回声，有时也表现为杂乱的低回声。同时，在其内部也观察不到血流信号，或仅能观察到一小部分斑点状的血流信号。本例研究中60例阴道出血的中孕期孕妇，胎盘早剥的1例，胎盘低置状态或前置胎盘3例，FMS56例，其中发生于13～19周的有51例，可能与此时胎盘结构与功能刚刚建立还不完善有关，使胎膜与子宫壁的附着强度不很牢固，因此FMS在中孕早期是造成阴道出血或继发引起胎盘早剥甚至流产的重要因素。FMS发生于宫颈内口（如宫颈内口图1）及其附近者约29例，另有20例孕妇则于宫体上段前壁（图2）和宫底部发生剥离；剩余7例则有6例于孕妇宫体中上段发生剥离，另外1例则发生在其宫体右侧壁。FMS多发生于宫颈内口及附近，考虑在该部位胎膜附着强度相对其他位置薄弱，当受到某种因素尤其是外力的作用，该部位极易或首先引起出血，继而出现胎膜与子宫壁的分离。

图1 宫颈内口图

图2 子宫前壁图

FMS应注意同常见的孕妇胎盘早剥症状的差异相。胎盘早剥一般发生在孕妇怀孕后20周，有些孕妇则会在分娩时发生该现象。常表现为正常部位的胎盘会先于孕妇腹内胎儿娩出前自其子宫壁剥离。对于孕产妇而言之所以会发生胎盘早剥则主要是因其底蜕膜出血，进而形成血肿导致胎盘从其附着位置发生剥离。此症状的影像表现则会同早剥部位、剥离面大小及检查时间不同而有多种表现：常见表现有早期的剥离同孕妇子宫壁二者间的边缘将呈粗糙及形态各异的液性暗区，能够清晰观察到散在斑点状的高回声或杂乱的低回声亦或是条带状回声；有时影像图则会表现为胎盘后没有明显的血肿声像，而只能观察到异常增厚的胎盘及其所呈现的不均匀增强回声；此外，还有些胎盘早剥孕妇会出现凝血块突入孕妇羊膜腔的情况，进而使孕妇羊膜腔内出现肿块，最终会呈现重型胎盘早剥的声像。在病理上FMS与胎盘早剥剥离的部位不同，容易鉴别，但是，在超声声像图上，位于胎盘边缘的胎盘早剥与FMS鉴别困难，容易引起误诊或漏诊，且FMS可继发胎盘早剥，对可疑胎盘早剥者可动态超声监测，提高检出率，减少母儿并发症。

此外，FMS还需要于前置胎盘及胎盘边缘血窦破裂相鉴别。前置胎盘作为妇产科常见的异常位置种植症状，常常是因孕妇胎盘不能同其子宫下段（有时也是宫颈）的延展进而导致的位置相互移位的异常情况，进而使得胎盘同其正常种植点产生剥离，最终造成血窦破裂而出血掉的现象。胎盘边缘血窦破裂主要指由于子宫缩导致子宫下段的形成或宫颈张拉消失，胎盘边缘血窦破裂导致出血现象，致使胎盘出现血肿，对胎儿和产妇的影响较大。而一般在超声检查中，FMS与前置胎盘及胎盘边缘血窦破裂鉴别困难，超声能显示胎盘位置正常，但显示因破裂而出现出血的效果较差，需要依靠产后胎盘检查进行确认。

一般而言，对于具有明显局限性亦或是单纯局部发生FMS的不会同上述胎盘剥离现象一样而干扰胎儿勇气母体的正常血液交换，也不会影响孕妇腹内胎儿的发育与生长。但是当局部或局限性的FMS机械发展，其覆盖范围越来越大时，特别是其剥离位置同腹内胎盘位置十分近时则会造成胎盘的撕裂或直接冲开，进而造成完全的胎盘剥离，严重者直接会导致流产[5-6]。FMS有着潜在造成流产的危险，本案中追踪复查（距首次检查之后3～14 d），最多者复查4次，剥离范围增大6例，无明显变化42例，剥离范围有所缩小8例。对其进行动态超声监测，观察胎膜剥离范围的变化，范围增大者，注意是否并发胎盘早剥，为临床工作者提供动态数字，提高临床工作者的警惕性，指导临床及时对孕妇进行处理和治疗。此外，利用产前超声动态观察，尽早明确出血原因，排除胎盘早剥、凶险型前置胎盘等引起阴道出血的危险因素对孕妇造成的心理压力，积极心理干预，注意卧床休息，避免外力对腹部的直接作用，对孕妇病情的转归或其病情的发展均有其重要价值。综上述，产前超声在中孕期胎膜剥离的诊断上有着重要价值，随着不断摸索，将对胎膜剥离进一步认识。