认知行为联合重复经颅磁刺激治疗慢性失眠症的疗效研究

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(临沂市精神卫生中心，山东 临沂 276005)

失眠是最常见的睡眠问题，国外研究显示，该病影响10%～15%的成年人，且呈慢性化病程。有研究表明，中国内地成人有失眠症状的达57%[1]。长期的睡眠障碍不仅会降低生活质量，影响工作和日常生活等社会功能，而且还会引发一系列的躯体和精神疾病，如心血管、代谢性疾病、癌症、抑郁症等[2]。为探寻对慢性失眠症患者安全、有效、持久的治疗措施，本文采用认知行为合并重复经颅磁刺激治疗慢性失眠症，现报道如下。

1 对象与方法

1.1研究对象 选择2016年1月至2017年6月本院收治的慢性失眠症患者。入组标准：符合DSM-Ⅴ睡眠障碍，病程超过6个月。排除标准：(1)各类精神疾病伴发的失眠、不宁腿综合征、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征及各种异态睡眠；(2)正在服用各种助眠药物的患者；(3)药物滥用者；(4)有饮用浓茶、咖啡及吸烟量较大者；(5)伴有各种躯体疾病者；(6)妊娠妇女；(7)体内安装支架、起搏器及其他金属者。共入选200例，按入院先后顺序随机分为四组，即：合并组、认知组、磁刺激组、药物组，各50例。合并组：男20例，女30例；平均年龄(40.6±9.2)岁，平均病程(11.4±5.6)月。认知组：男23例，女27例；平均年龄(41.4±8.9)岁，平均病程(12.1±6.2)月。磁刺激组：男25例，女25例；平均年龄(40.6±9.2)岁，平均病程(10.4±5.4)月。药物组：男21例，女29例；平均年龄(41.4±8.9)岁，平均病程(11.1±5.2)月。四组患者性别比、年龄、病程等比较差异无统计学意义(P>0.05)。本研究方案经本院医学伦理学委员会审核批准，所有患者均签署书面知情同意书。

1.2方法 合并组给予认知行为治疗(Cognitive behavior therapy，CBT)联合重复经颅磁刺激(Repeated transcranial magnetic stimulation，rTMS)治疗，认知组单纯给予CBT治疗，磁刺激组单纯给予rTMS治疗，药物组仅给予艾司唑仑治疗，睡前0.5 h给予1～2 mg，每周给予3～4晚，2周后渐减量，至4周停药。

1.2.1认知行为治疗 参照美国睡眠医学会认知行为治疗及非药物治疗方案和《睡眠的认知行为治疗逐次访谈指南》制定治疗方案，经专业CBT-I培训的精神科主治医师以上人员实施治疗，总疗程为5周，每周进行1～2次面对面的团体治疗，每小组2～5人，每次2 h左右。内容包括：睡眠日记的记录与评估，睡眠卫生教育，刺激源控制疗法，睡眠限制疗法，放松训练。

1.2.2rTMS治疗 采用YRDCCY-I型经颅磁刺激仪，“8”字形线圈，患者取坐位，刺激部位为右额叶背外侧区。线圈与颅骨平行放置，刺激强度为80%～130%运动阈值，刺激频率为0.5～1 Hz,刺激时间10～20 s，间歇时间2～5 s，重复次数48～100次，治疗时间20 min。入组后第2日开始治疗，每周5次，连续4周。

1.3观察指标 应用多导睡眠监测(PSG)、匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)量表评估患者主、客观睡眠改善情况。(1)PSG：室内温度保持在22 ℃左右，为避免首夜效应的影响，对每位患者进行连续两夜的测查，以第2夜的数据为研究数据，在测查中如发现原发性失眠症以外的疾病即剔除研究，测量指标为：①睡眠总时间(TST)，为入睡至最后觉醒时间减去期间觉醒时间；②入睡时间(SL)，为熄灯至S1出现时间；③睡眠效率(SE)，睡眠总时间/总记录时间。(2)PSQI：评定每位患者近1月的睡眠质量，本量表由19个自评和5个他评条目构成，其中第19个自评条目和5个他评条目不参与计分，最后18个自评条目累积各成分得分为PSQI总分，总分范围为0～21分，得分越高表示睡眠越差。要求被试者在5～10 min内完成问卷调查。PSG测查、PSQI评分由同一人在入组时、治疗后1、2、4、8周末完成，评定者不参与临床治疗过程。

1.4安全性评估 在rTMS治疗过程中记录患者发生的不良事件，治疗前后测查患者的心率、血压和心电图。

2 结果

2.1PSG各指标的变化

2.1.1TST评分 各组比较有统计学意义(P<0.05)，且存在与时间的交互效应。合并组、认知组、刺激组评分有随时间增长而增高的趋势，自第2周末有明显变化，至第4周末达到较高分值，且开始趋于稳定；合并组提高分值幅度高于其他2组；药物组第1周末就有显著提升且达峰值，随后有下降的趋势。见表1。

2.1.2SL评分 各组比较有统计学意义(P<0.05)，且存在与时间的交互效应。各组均有随时间增长而降低的趋势，药物组第8周末出现反弹现象；合并组降低幅度大于其他各组。见表1。

2.1.3SE 各组比较有统计学意义(P<0.05)。合并组、认知组、刺激组评分有随时间增长而增高的趋势，合并组提高分值幅度高于其他2组；药物组第1周末就有显著提升且达峰值，随后有下降的趋势。见表1。

2.2PSQI变化 各组比较有统计学意义(P<0.05)，且存在与时间的交互效应。各组均有随时间增长而降低的趋势，合并组自治疗第2周末后即有明显降低，刺激组第4周末出现明显降低，认知组第8周末才出现明显降低；药物组第1周末即出现明显降低，随后却随时间延长而出现增高现象。见表1。

2.3安全性分析 所有患者在治疗过程均无严重不良反应发生。合并组出现6例早期刺激部位轻微疼痛，能耐受，继续治疗后疼痛减轻或消失；3例对噪音有反应，能耐受，不影响治疗；刺激组出现5例对噪音有反应，5例早期刺激部位轻微疼痛，但耐受，不影响治疗。药物组有7例出现宿醉现象，4例白天思睡。四组患者治疗前后心率、血压、心电图均无明显变化。

表1 四组患者各时段PSG相关指标及PSQI的变化

3 讨论

国内外对睡眠障碍从生理、心理、社会学方面做了大量的研究，涵盖了睡眠的生物学机制和各类睡眠-觉醒障碍的病理生理机制、临床评估、诊断、治疗及预防等方面，但目前有些问题仍未研究清楚[2]。目前对失眠症的治疗措施主要有认知行为治疗、物理治疗和药物治疗，由于失眠症的病因假说缺乏明确一致的证据支持，导致大多数治疗仅对部分患者有效并可能产生不良反应[3]。如何寻求对失眠症尤其是慢性失眠症安全、有效、持久的治疗方式显得尤为重要。

近期国内外关注了rTMS对失眠症的研究[4-10]，基于它能调节大脑皮层的兴奋性而被广泛地应用于精神病学的临床诊断与治疗。研究显示低频(≤15 Hz)rTMS能够抑制大脑皮层的兴奋性，可促进5羟色胺(5-HT)和氨基丁酸(GABA)的释放，而5-HT是引起睡眠的重要神经递质，GABA又是哺乳动物中枢神经系统内重要的抑制性神经递质。

认知行为治疗对慢性失眠症病人的疗效国内外研究均显示肯定的作用[11-13]。笔者在查阅了大量的国内外对慢性失眠症的治疗措施的基础上，设计了本研究方案，并对PSG相关指标和PSQI进行了观察，从主客观方面综合评价其效果。结果显示：合并组的优势在于起效快、疗效持久稳定，无不良反应，比单一的认知行为治疗、磁刺激治疗疗效更可靠；而药物治疗对慢性失眠症病人起效最快，短期疗效效果显著，但长期疗效差且有反弹现象。

综上所述，对慢性失眠症病人宜首选非药物治疗，在条件允许的情况下优先使用认知行为合并磁刺激治疗，具有起效快、稳定且持久。由于本研究选择病例较少，且缺乏多中心、大样本的随机对照研究，导致本研究结果与其他研究不一致，这尚需进一步改善，以便更好地确定此法的疗效。